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头皮缺损合并颅骨外露皮瓣修复方法探讨 　　[摘要]目的：探讨头皮缺损合并颅骨外露的皮瓣修复方法。方法：自2008年1月～2013年3月共收治头皮缺损合并颅骨外露30例，行局部头皮瓣、轴型头皮瓣转移结合皮片移植、上臂带蒂皮瓣修复。头皮缺损最大面积20cm×15cm，颅骨外露最大面积14cm×10cm。结果：共切取皮瓣34块、供瓣区植皮10例。皮瓣皮片均成活良好，术后随访6个月～4年，效果满意。结论：局部头皮旋转皮瓣是修复较小面积（直径小于7cm）头皮缺损优选方法，轴型头皮瓣修复较大面积（直径大于7cm）头皮缺损伴颅骨外露是有效方法，头皮缺损合并面部皮肤缺损行同侧上臂带蒂皮瓣修复也是较理想的方法。 　　[关键词]头皮缺损； 颅骨外露； 修复；皮瓣 　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）11-1140-03 　　由于外伤、肿瘤切除术后、感染等原因导致头皮缺损伴颅骨外露，是临床上常见的问题。自2008年1月～2013年3月我们收治30例面积1.5cm×2cm～20cm×15cm头皮缺损并骨外露患者，采用局部头皮瓣、轴型头皮瓣转移结合皮片移植、上臂带蒂皮瓣修复方法，取得满意效果，现报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料：本组30例，男16 例，女14例；年龄2～65岁，平均42.9岁。致伤原因：车祸伤8例，刀砍伤5例；头皮肿瘤10例，烧伤7例。头皮缺损创面最大面积20cm×15cm，颅骨外露最大面积为14cm×10cm。其中局部头皮皮瓣22例，轴型头皮皮瓣10例，上臂带蒂皮瓣2例。 　　1.2 治疗方法：择期手术前常规进行血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、心电图等相关检查，积极纠正异常，感染创面控制感染；急诊手术，常规术前备血。手术在插管全麻下进行，将头皮缺损创面彻底清扩创至新鲜创面，咬除死骨。若较小创面（直径小于7cm），采用单侧或双侧旋转皮瓣修复；若较大创面（直径大于7cm），行枕动脉或颞浅动脉轴型皮瓣转移修复，供瓣区行大张中厚皮游离移植；合并面部皮肤缺损者采用同侧上臂带蒂皮瓣，皮瓣呈袋状封闭创面，供瓣区行拉拢缝合关闭或者因张力过大将供瓣区与受区切口部分缝合关闭创面，蒂部牢靠固定，术后3周断蒂，供瓣区充分游离后拉拢缝合。皮瓣下均常规留置引流管（2～5天），积极抗感染治疗，植皮区7～10天打开敷料。 　　2 结果 　　共切取皮瓣34块、植皮10例。2例皮瓣远端部分坏死，经换药后创面愈合，其余皮瓣皮片全成活，术后随访6个月～4年，效果满意。 　　3 典型病例 　　3.1 病例1：某男，19岁，因一氧化碳中毒，炭火烧伤头部2月入院。入院时查体：左侧颞顶枕部20cm×15cm大小头皮缺损、14cm×10cm大小颅骨外露创面，外院行数个颅骨钻孔创面，直径约1.0cm左右，深及颅骨内板，左耳廓缺失。术中将坏死颅骨咬除，保留颅骨内板，行枕动脉轴型皮瓣（32cm×16cm）转移修复创面，供瓣区行大张中厚皮游离移植。皮瓣皮片均成活、蒂部存在“猫耳朵”需要Ⅱ期修复（见图1）。 　　3.2 病例2：某女，35岁。因车祸伤致头面部皮肤缺损1月入院。入院时查体：左侧额颞部皮肤软组织缺损，大小约11cm×8cm，颅骨及眶颧骨外露。行同侧上臂皮瓣（15cm×10cm）带蒂修复，牢靠固定，术后3周断蒂，供瓣区直接拉拢缝合。皮瓣成活（见图2）。 　　4 讨论 　　头皮与其他部位最显著的区别是有毛发生长，头皮缺损的原因包括外伤、肿瘤、感染等，常伴有不同程度的颅骨外露或面部皮肤缺损。其修复方法很多：游离植皮、局部皮瓣、皮肤软组织扩张术[1]、游离皮瓣、大网膜移植+植皮[2]等。因此在修复创面时，我们需要从创面修复和整形治疗的角度进行考虑[3]。 　　头皮缺损区别于其他部位皮肤软组织缺损，头皮移动性差，修复存在一定困难。在修复时，要需要从创面修复和整形治疗的角度来考虑[4]。较小面积头皮缺损（直径小于7cm）[5]，可考虑行单侧或多个局部头皮旋转皮瓣[6]完整修复，我科采用单侧头皮旋转皮瓣18例、双侧头皮旋转皮瓣4例修复头皮创面，避免植皮，减少创伤，皮瓣存活良好，术后患者毛发生长，不遗留脱发区，外形良好。 　　较大面积（直径大于7cm）头皮缺损伴颅骨外露创面，传统方法外露颅骨上钻孔培养肉芽[7]，再移植刃厚皮片消灭创面。该方法需要长时间换药，存在植皮成功率低、继发颅内感染以及后期贴骨瘢痕易反复破溃等风险。皮肤软组织扩张术治疗时间长，在选取手术适应证时，对全身情况较差，颅骨缺损严重伴脑损伤，创面感染严重[8]以及恶性肿瘤[9]的患者，以抢救生命为主，一般不宜作早期扩张器植入术。游离皮瓣、游离肌皮瓣主要适用于局部皮瓣不能修复的创面，其操作复杂、风险大，一般基层医院未掌握该项技术，不