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心内心电图用于PICC头端定位效果 　　美国静脉输液护理学会（INS）推荐PICC头端应该位于患者的上腔静脉内[1]，最佳位置是上腔静脉的中下1/3、上腔静脉与右心房交汇处上方3～ 　　4 cm [2-3]。由于静脉瓣、置管时静脉痉挛、所需跨越的血管行程长、血管分叉弯曲等原因，很容易发生导管异位。研究显示PICC头端异位发生率为9%～27%[4- 7]。导管位置异常时会延误患者治疗甚至引起心律失常、猝死等严重并发症[8- 9]。 　　心内心电图定位法（简称心电定位法），是在中心静脉导管置管过程中，用电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P波，根据P波的特征性变化指导导管头端定位的一种方法[10]。利用这种方法行PICC置管在中国应用较少，本文通过对100例患者置管过程中心电定位的结果与置管后胸片定位的结果进行自身对照，探讨心电定位法的临床应用价值。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　经医院伦理委员会同意，用便利取样的方法选择2011年9月至2012年5月在浙江大学医学院附属第二医院置入PICC的患者。入选标准：①年龄大于18岁；②符合PICC置管适应证；③自愿同意参加本研究并签署PICC置管同意书和本研究知情同意书；④体表心电图正常。排除标准：①精神异常、不合作者；②强迫体位者；③肺源性心脏病、心房颤动及其他心律失常或置入起搏器而可能影响P波监测者；④孕妇及哺乳期。剔除标准：①各种原因致置管不成功者；②各种原因致置管后未拍摄胸片者。 　　本研究一共纳入符合标准者100例，其中2例置管当天因故未拍摄胸片，均被剔除，共98例完成研究。98例中男性49例，女性49例；年龄（51.2±15.1）岁；非超声置管40例，B超引导下置管59例；平均置管操作时间（从打开无菌包至伤口敷料覆盖结束）（28.1±4.8）min。 　　1.2 研究方法 　　1.2.1 材料与仪器 内附心电导联的经外周中心静脉导管（德国B.Braun 公司的Cavafix Certodyn），转换器、除颤仪（PHILIPS，HEART START XL）或者心电监护仪，便携式超声仪（GELOGIQBOOK XP），塞丁格穿刺套件（Bard，4.5 Fr×5 cm），PICC无菌穿刺包。 　　1.2.2 试验设计本研究采用自身对照研究。操作过程中观察心内心电图P波变化并进行导管头端定位，操作结束后患者拍摄??片，并以胸片结果为“金标准”计算心内心电图法判断导管头端位于上腔静脉的灵敏度和特异度。在胸片上测出导管头端位于理想位置时的导管长度（L-j）。计算心电定位方法P波达峰值时的导管长度（L-max）与胸片定位法理想长度的差值，为指导导管后撤长度提供参考数据。 　　1.2.3 操作方法 具体过程及要求如下：①专人负责实施，实施前与患者签署知情同意书；②连接好除颤仪和转换器，定标（1 mm=0.1 mV）记录患者体表心电图；③按静脉输液协会（INS）有关PICC操作规则[11]和浙江省PICC操作培训基地[12]操作程序进行PICC置管操作；④送管20 cm时将转换器切换到心内心电图，边送管边观察P波变化，P波升高到峰值时记录心电图和导管长度，之后每后撤1 cm记录心电图；⑤P波到峰值后后撤导管至P波接近正常为止，固定导管，记录导管长度；⑥拍摄胸片，胸片结果由2名经过胸片定位读片培训的PICC专科护士判断，判断疑难时请影像学专家会诊。⑦送管及撤管超过预测量值8 cm时，均停止送管，以免置管过深或过浅导致意外。 　　1.2.4 判断标准 导管头端位于右侧支气管角至心影右侧缘为上腔静脉内[13]，上腔静脉与右心房凹面重叠影的顶点为上腔静脉与右心房交界处[14]，是目前公认的PICC头端理想位置。将胸片法的“导管头端位于上腔静脉内”定位作为“金标准”，计算心内心电图法正确判断导管头端位于上腔静脉的百分率（即真阳性率）作为灵敏度，正确判断导管头端未进入上腔静脉的百分率（即真阴性率）作为特异度。本组心内心电图法中明显变高变宽甚至变双峰的P波，命名为特征性P波。 　　2 结果 　　98例研究对象，95例心内心电图的P波有特征性改变，当导管置入一定长度时，P波逐渐变高变宽，其中19例呈双峰（M切迹），继续送管P波达最高峰，又逐渐下降。最大振幅时的P波正向峰值与体表心电图P波振幅作自身对比，振幅抬高最少者0.25 mV， 最大者2.5 mV，平均1.3 mV。典型心电图变化见图1～3。心电定位法与胸片定位法相比的灵敏度和特异度见表1。 　　3 讨论 　　P波为心房除极波，其形态和振幅取决于电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置，探测电极进入上腔静脉近右心房的起搏点时，即可引出高振幅的直立P波。冯毕龙等[15]研究报道PICC置管过程中腔内心电图P波