哮喘出院记录[优质文档].docVIP

入院记录 患者郭某某，女，50岁，退休工人，富顺人，主诉“喘憋40余年，加重8年”于2011年5月24日 现病史： 患者童年时因经常哭闹引发喘憋症状，口服甘草片等治疗不见好转。在某医院诊断为“支气管哮喘”，未坚持用药治疗，以后每年的夏季均会出现胸闷及喘憋症状，曾多次住院治疗，住院期间给予激素、抗生素等药物治疗，缓解后出院，出院后使用异丙肾上腺素气雾剂，一天最多可吸入一支左右，仍时有喘憋症状出现。近8年症状发作次数较前明显增多，且为无诱因发作，以胸闷及喘憋为主，自行口服氨茶碱、肌肉注射喘定及地塞米松等药物，开始用药剂量较小，但随着症状发作次数的增加，用药量也逐渐增加，氨茶碱最多时一天口服16片、地塞米松10mg肌肉注射控制症状，自今年二月中旬起症状发作以夜间为主，平均每周发作2-3次，均于睡眠中被憋醒，呈端坐呼吸，不能平卧，自行肌注地塞米松及喘定可缓解症状，并开始口服 “神奇治喘胶囊”，效果欠佳，故来我院诊治。 另诉：20+年前因胸闷，无心前区疼痛及压榨感，在市四医院经心电图等检查诊断为”冠心病“病给予改善循环药物长期口服，偶有胸闷，心悸。 1+年前在市四医院体检时经连续监测血压、血糖（最高血压为170/100 mmHg）后诊断为“2级高血压病”并给予“降压药”（具体药名剂量不详）长期口服，血压控制在 90-150/60-95mmHg 范围内，偶感头昏、头痛。 既往史： 无糖尿病病史，无肝炎、结核病等传染病史，预防接种史不详，无重大手术、外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史。 个人家族史： 生于本地，无长期外地居住史，无有毒物质接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，已婚，爱人及子女健在，无家族遗传病史。 体 格 检 查 T: 36.8 ℃ P: 88 次/分 R: 26 次/分 BP: 145/85 mmHg 发育正常,营养中等，急性面容，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤弹性较好，无水肿，无黄疸、皮疹、出血点，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅五官无畸形、无肿块。双眼眶压反射存在，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各浅组副鼻窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张、无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未扪及肿大，气管居中。胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动相等，肋间隙无增宽，两侧语音震颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸频率增快，呼气相延长，频率为26次/分，双肺听诊满布哮鸣音，心前区无隆起，触诊无震颤，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间隙内侧1cm，心浊音界不大，心率105次／分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未扪及，双肾未触及。肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，双下肢无水肿。双膝腱及跟腱反射存在，巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。 辅助检查：1、实验室检查血常规回报示WBC5.1×109，RBC4.3×109,淋巴细胞比例为15%,中性粒细胞比例为70%,C反应蛋白阳性，嗜酸粒细胞计数0.4×109等，2、肺功能检查：提示肺通气功能重度减退，呈阻塞性通气功能障碍，小气道功能重度减退，舒张试验阳性，ＰＥＦ值为１５０Ｌ／ｍｉｎ，3、过敏源测定：提示香烟、梧桐花粉、玉米花粉、海蟹、花生等为阳性结果。 初步诊断：支气管哮喘（过敏性）。 需要的鉴别诊断：需与心源性哮喘，喘息型支气管炎，肺癌等疾病相鉴别。 入院治疗：给予持续低流量吸氧，雾化吸入（万托林、爱全乐、普米克令舒等）、静脉滴注皮质激素、支气管扩张剂、抗生素等药物，口服抗过敏药物及中药改善全身情况。入院24小时患者突然出现明显的胸闷、呼吸困难，呈端坐呼吸，不能平卧，伴全身大汗，心率120次/分，呼吸30次/分，给予呼吸机高浓度吸氧及心电监护仪监测生命体征，静脉滴注皮质激素、支气管扩张剂等药物，3小时后患者症状缓解，生命体征平稳，测心率80次/分，呼吸22次/分，此次哮喘急性发作考虑与患者长期院外不规则用药、入院后药物剂量调整及环境改变有关，抢救成功后继续给与患者中、西医结合治疗，三周后患者症状完全控制，并可做适当锻炼（如慢跑等），查体示一般情况可，心脏听诊心率75次/分，律齐，双肺听诊呼吸音正常，呼吸平稳，呼吸频率为20次/分，监测患者PEF值为330L/ｍｉｎ