哨点监测现场拒访人员息登记表.docVIP

附表1 哨点监测现场拒访人员信息登记表 监测对象： 哨点单位： 哨点监测负责单位： 调查日期 调查对象称呼 性别 年龄 是否填写问卷 是否采血 可能的行为特征 拒访原因 注：1、调查对象称呼可以填写真实姓名，也可以填写假名。 2、可能的行为特征填写编号：①吸毒行为 ②商业异性性行为 ③同性性行为 ④其他（请注明） 附表2 健康调查问卷（Ⅰ） A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区） 单位（监测对象具体征集单位） A02哨点类型 DUS A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04问卷编号 □□□（001—999） 姓名：___________ A05调查日期 □□□□年□□月□□日 A06样本来源 ①强制戒毒所 ②社区 ③美沙酮门诊（尿检阳性者） 你好，我叫……，来自……。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！ 询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。 B0 1性别 ①男 ②女 B02出生年 年 B03婚姻状况 ①未婚 ②在婚 ③同居 ④离异或丧偶 B04户籍所在地 ①本省 ②外省（请注明 省） ③外籍（请注明 国）（跳至B06） B05民族 族 B06文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上 C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？ ①能 ②不能 ③不知道 C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 D01你目前主要使用哪种毒品?（可选一或两项） ①海洛因 ②可卡因 ③鸦片 ④大麻 ⑤吗啡 ⑥冰毒 ⑦杜冷丁 ⑧K粉(氯氨酮) ⑨摇头丸 ⑩麻古 ?其它（请注明） D02你曾经注射过毒品吗? ①是 ②否（跳至E01） ③拒答 D03最近一个月，你注射过毒品吗? ①是 ②否（跳至D05） ③拒答 D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？ ① 次 ②拒答 D05你曾经与别人共用过针具吗？ ①是 ②否（跳至E01）③拒答 D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？ ①是 ②否 ③拒答 D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？ 未共用 ②有时共用 ③每次都共用 ④拒答 E01最近一个月，你是否有过性行为？ ①是 ②否（跳至