病历质量评分、分级标准和奖罚措施.docVIP

 病历质量评分、分级标准及奖罚措施 一、分级标准及奖罚措施 1 、优秀病历 : 评分≥98 分 ,且符合入选条件 ,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。 2 、甲级病历 : 评分≥90 分。科室甲级病历率连续 3 个月 90% , 扣除科室奖金人民币 元 3 、乙级病历 : 评分≥70 分 , 且 90 分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币 元。 4 、丙级病历 : 评分 70 分。每份丙级病历扣除科室奖金人民币 元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。 5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。 如有一份 “ 有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 : 各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的,均作通报,不列入科室乙级病历的统计计算,但要按照分值权重,分别扣除奖金。 各责任科室单独扣分达到乙级病历的,纳入责任科室的乙级病历统计和质控, 并分别扣奖 。 ③凡在上级主管部门组织的检查中,或由院外专家检查中.被评为乙级病历,并通报的,每份扣责任科室奖金 元,相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第4条处理。 ④其他类型的情况,上报医院质量管理委员会处理。 6 、违反或不认真执行核心制度者,提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚 。 ?运行病历质量考评细则 科室：?患者姓名:??住院号：??床号：??管床医师： 评价项目 判定方法 扣分 一、基本要求 （4分） 1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分； ? 2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。 ? 2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分； ? 3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分 ? 4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。 ? 二、 入 院 记 录 （20分） 一般项目 1、过敏史不记录者扣1分。 ? 2、其他缺一项扣0.1分。 ? 主诉 不精练或不完整扣1分。 ? 现病史 1、现病史与主诉不符扣1分。 ? 2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。 ? 3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。 ? 4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果） ? 5、一般情况记录不完整扣0.2分。 ? 相关病史 既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。 ? 体格检查 1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。 ? 2、描述不准确一处扣0.5 分。 ? 专科情况 1、无专科检查扣1分。（如无专科需要，可以不写专科情况） ? 2、重点不突出，不全面者扣0.5分 ? 辅助检查 1、缺必要的检查扣1分。 ? 2、检查不及时扣0.5分。 ? 3、外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。 ? 初步诊断 1、主要疾病漏诊扣1分。 ? 2、诊断病名不规范扣0.5分。 ? 医师签名 1、无上级医师修改签名扣0.5分。 ? 2、签名不易辨认扣0.2分。 ? ?三、 病 程 记 录 （45分） 首次病程记录 1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。 ? 2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。 ? 3、无医师签名并冠职称扣0.5分。 ? 日常病程记录 1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。 ? 2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。 ? 3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。 ? 4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、未分析一处扣2分。 ? 5、病程记录重点不突出，扣1分 ? 6、输血病历，病程记录中未记录输血情况（术中输血要求由麻醉医师将输血情况记录在麻醉记录中）扣1分 ? 7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分 ? 上级医师查房记录 1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分