积极推进临床合理用血工作思考.docVIP

积极推进临床合理用血工作的思考 ???? 输血是现代临床医疗的一项重要甚或必要手段，但众所周知输血又始终存在一定的风险，乃至可能对患者造成严重的危害。输血可引起多种不良反应，如发热、过敏、溶血、输血后紫癜、循环负荷过重、移植物抗宿主病、输注无效和枸橼酸盐中毒等；更为严重的是，由于现代检测技术的局限性和血液自身的复杂性，受血者输血后还存在着经血传播疾病的风险；因输血前交叉配血、发血以及在输注、输血护理等过程中，人为错误对患者造成伤害的报道亦屡见不鲜。另外，血液是生命之源，献血者捐出的每一份血液既是挽救患者生命所需，也是一份爱心和关怀，因此节约用血，同时减轻患者的负担，成为每一位医务工作者的职责与使命。因此，现代输血的理念是提倡“科学、合理用血”，减少非必要性输血，最大限度地降低患者除自身疾病以外的风险，保障受血者的医疗安全。我们结合我国临床用血的现状与发达国家临床合理用血的进展，对如何积极推进我国临床合理用血工作作一评述和探讨。 1??我国临床用血的现状与存在的问题 ??? ?2006年卫生部颁发的《血站管理办法》明确提出了临床要“科学、合理用血”，并指出血站应承担“医疗用血业务指导”的工作，这为各地卫生行政管理部门、血站以及医院共同提出了临床用血工作的新要求和新目标，也为全国各级血站开展临床合理用血相关管理工作提供了契机。???? 1．1 ?国内临床科学合理用血的基本情况? 目前国内医院的临床用血管理工作，基本上是医院血库（输血科）和临床用血科室根据各自的职责和分工来共同完成，前者主要负责从当地血站取血、储血、配血、以及向临床发血等工作，后者则由医生根据患者病情的需要提出输血申请、护理人员则负责从医院血库取血并进行血液输注等。临床科学、合理用血的工作要求和目标的落实目前还普遍存在一些问题，如各级相关管理部门对临床科学合理用血工作认识不足、重视不够，部分临床医生用血观念陈旧、血液知识更新欠缺；临床不合理用血、过度用血情况时有发生。尽管也有如北京、上海等地的个别医院临床“科学合理用血、安全输血”工作开展得相对较好，但将医院作为一个整体看，医院血库多只负责单纯的配发血，临床医生不严格按输血指征用血等现象仍较为普遍。???? 1.2? 深圳市临床输血工作的系统调研? 2006年5月，本中心提出将“指导临床科学合理用血，减少临床非必要性输血，建立全面有效的用血管理体系，最大限度地保障受血者输血安全”，作为中心及深圳市未来3到5年输血工作的1项重点目标，为此在中心内正式成立临床输血安全实验室和临床输血工作指导小组，具体负责和承担这项目标的落实。深圳市卫生局对此给予高度重视，不仅多次发文或召开会议要求各医疗用血机构积极配合，而且连续把它列为深圳市年度卫生工作的重点之一。为全面、详细了解深圳市医疗用血单位的临床输血现状，自2007年开始由本中心牵头、组织相关专家组成的病历调查专家小组，对全市主要医院2006年度所有输血病历展开调查，调查的基本内容是血液成分的使用情况与临床用血的合理性；前者包括红细胞、血浆、血小板以及较少使用的全血等，后者的判断主要依据卫生部2000年颁发的《临床输血技术规范》（简称《规范》）及其9个附件的有关规定，在《规范》难以确定的情况下，参考2001年WHO《临床用血》（The Clinical Use of Blood）普及教材的标准，最终结论由病历调查专家小组会议论证后做出。至2008年7月，共完成病历调查9000余份，所得到的数据不仅是我们及时了解深圳市临床用血情况宝贵的第一手资料，而且通过对这些数据的初步统计分析，使我们认识到了深圳市的临床“科学合理用血、安全输血”水平亟待提高和临床输血工作的管理体系需尽快改进，同时还看到了我们与发达国家的巨大差距。 ???? 我们以为深圳市临床输血水平和管理体系所存在的问题在全国来说也具有代表性，这些问题是：1）各医院的内科系统，除血浆外，其它输血适应证的掌握相对较好；外科系统对输血指征的掌握则相对欠佳，尤其对血浆输注的随意性和习惯性“搭配血”的现象较多；此外，外科手术后为避免医疗纠纷的“保险血”也明显存在，因而外科的不合理输血比例较高。2）红细胞是输血治疗的主要成分，红细胞在使用中明显存在“安慰血”、“人情血”的情况。3）血浆用量近年来逐渐增多，调查发现深圳市血浆不合理输注较为明显，分析血浆“滥用”的主要原因有三：（1）临床医生未充分了解血浆输注的适应证，有些病历没有“凝血4项检查”的记录，显示没有任何循证就予患者输注；（3）全血输用观念没有彻底转变，输红细胞搭配血浆，导致血浆用量大；（3）仍用血浆扩容和补充营养，如对烧伤患者以血浆扩容为输血目的的现象普遍；另外，外科系统还存在依赖大量输注血浆来补充白蛋白的现象，这可能与白蛋白市场供应不足，价格高于血浆，同时医