国家基本公共卫生服务规范(第三版)2017版.docxVIP

附件 国家基本公共卫生服务规范（ 第三版） 国家卫生计生委 2017 年2月 附件1 居民健康档案表单目录 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单） 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1新生儿家庭访视记录表 4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表 4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表 4.1.43～6岁儿童健康检查记录表 4.1.5 男童生长发育监测图 4.1.6 女童生长发育监测图 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前检查服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表 4.3高血压患者随访服务记录表 4.42型糖尿病患者随访服务记录表 4.5严重精神障碍患者管理记录表 4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表 4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表 4.6 肺结核患者管理记录表 4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表 4.6.2肺结核患者随访服务记录表 4.7 中医药健康管理服务记录表 4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表 4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.居民健康信息卡 附件2 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 附件3 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 01汉族 99少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / Rh：1阴性 2阳性 3不详 □/□ 文化程度 1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲及半文盲 10不详 □ 职 业 0国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操 作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年