母婴保健证变更申请表.DOC

批准文号： 字 （ ）第 号 医疗保健机构母婴保健技术执业变更申请表 医疗保健机构名称 （章） 登 记 号（医疗保健机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人 （章） 申请日期 年 月 日 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 医疗机构名称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务方式 计划生育病房床位 门诊计划生育术后 休息室床位 药物流产观察室床位 计划生育技术 服务项目 1 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 申请变更登 记理由 法定代表人 （主要负责人）签字 年 月 日 医疗保健机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 2 （三）受理、审查、核准医疗保健机构母婴保健技术服务变更登记 受 理 人 员 意 见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 3 核准变更登记事项 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 单位名称 邮编 单位地址 电话 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务方式 计划生育病房床位（张） 门诊计划生育术后休息室床位（张） 药物流产观察室床位（张） 计划生育技术服务项目 主审人员 意 见 签字 年 月 日 主管领导 意 见 签字 年 月 日 局 长 核 批 签字 年 月 日 4