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肺 炎 诸暨市人民医院呼吸科 肺炎概述 定义 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 (一） 大叶性（肺泡性）肺炎 肺实质炎症，不累及支气管 致病菌多为肺炎链球菌 X线胸片显示肺叶或肺段的实质阴影 （二） 小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症 病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌等 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 （三） 间质性肺炎 肺间质为主的炎症，累及支气管壁及其周围组织 细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫引起 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影。 肺实质：各级支气管和肺泡结构； 肺间质：肺泡间隔、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴管。 1、细菌性肺炎 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。 2、非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。 3、病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 4、真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉、放线菌等。 5、其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓型虫、原虫、寄生虫等。 6、理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎等。 （一）社区获得性肺炎（CAP） 指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 临床诊断依据是： ①??? 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 ②??? 发热。 ③??? 肺实变体征和（或）湿性罗音。 ④??? WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L，伴或不伴核左移。 ⑤??? 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项+第五项，可建立临床诊断。 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。 （二）医院获得性肺炎（HAP） 指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎。 其临床诊断与CAP相同，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合症等鉴别。 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。 肺炎链球菌为革兰氏染色阳性球菌。 发病以冬季与初春为多。 健康的青壮年或老年与婴幼儿多见，男性较多见。 病理改变：充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。 表现为肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞渗出，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。 一、 症状 诱因 发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。 全身症状 起病急，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。 局部症状 患侧胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈现铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。 二、 体征 急性病容，面颊绯红，鼻翼煽动，口角及鼻周有单纯疱疹，发绀，皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染； 肺部体征 早期无明显异常，呼吸运动减小，轻度叩浊，呼吸音减低，可闻及胸膜摩擦音； 肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强、可闻及支气管呼吸音 消散期可闻及湿罗音 心率增快，有时心律不齐 肠胀气，上腹部压痛 本病自然病程大致1-2周； 发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退； 使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常，患者的其他症状与体征随之逐渐消失。 血白细胞计数(10-20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。 痰涂片革兰氏染色可见典型的革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌。 痰培养24－48小时可确定病原体。 重症患者应做血培养。 早期 肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊； 病情进展期 大片炎症浸润阴影或实变影； 消散期 炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较 快，呈现“假