(内科学）肪肝课件.ppt

发病机制 在我国，酒精所致的肝脏损害已经成为一个不可忽视的问题。 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 酒精性肝病诊疗指南(2010年1月修订). 中华肝脏病杂志, 2010; 18(3): 167-170. 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年1月修订). 中华肝脏病杂志, 2010; 18(3): 163-166. 相当于 每10个人中大约 有2个人患有脂肪肝 大约每10个人中 有3~4个人饮酒 成人群体 的患病率 中国发达地区成人 的患病率 病理 大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征 Mallory 小体—诊断酒精脂肪肝的金标准 病理 脂肪变分级 1级 ＞30%肝细胞脂变 2级 ＞50%肝细胞脂变 3级 ＞75%肝细胞脂变 炎症情况 纤维化分期 S1、S2、S3、S4 脂肪变性 + 纤维化 低倍镜 高倍镜 脂肪肝/肝炎的临床特点 无症状，肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。 单纯性脂肪肝： 酒精性脂肪肝： 脂肪性肝炎： 重症酒精性肝炎： 脂肪性肝硬化： 腹胀、食欲减退、乏力或有右上腹不适或疼痛，影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。 症状明显，血清ALT、AST或GGT明显升高，可有血清总胆红素增高。 有肝硬化或重症肝炎的症状，可并发肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，可伴有内毒素血症。 中国营养学会. 中国居民膳食指南(2007版). 西藏人民出版社, 2008. 林三仁. 消化内科学高级教程. 北京: 人民军医出版社, 2009. 358-362. 进入脂肪性肝炎时开始出现体征 体征： 肝脏轻度至中度肿大，一般无脾肿大 15% 黄疸 8% 蜘蛛痣或食道静脉曲张 实验室检查 ALT及AST： AST/ALT↑＞2，但AST或ALT很少＞500IU/L GGT及ALP： ALD时常见GGT↑，25%ALP↑ 胆碱酯酶： 慢性肝病时往往↓ TBIL及PT： 一般无改变 血常规： 50-70%的病人出现贫血，ALD时VitB6、B12、叶酸缺乏，产生巨细胞性贫血，MCV↑；合并GGT升高，高度提示ALD；WBC及PLT↓，见于脾功能亢进 其它 ： ALD时可检出糖缺乏性运铁蛋白 血脂↑， 血糖↑ 纤维化四项测定可反映纤维化的活动度 　 超声 弥漫细密的高回声（明亮肝），肝实质回声强度肾回声 近场回声密集增强而远场衰减 肝内血管影像变细或显示不清，有时也会有不均匀的分布 肝脏轻度或中度肿大 诊断脂肪肝 敏感度 89% 特异度 93% Joseph AE et al. Clin Radiol 1991 CT 肝/脾CT值小于1 CT又可作为不均匀脂肪肝和其他疾病的鉴别。 MRI 不比CT更敏感 对局灶型脂肪肝及血管影像的鉴别有帮助。 非酒精性脂肪肝的临床诊断 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周﹤140g，女性每周﹤70g。 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病。 除原发疾病的临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。 血清转氨酶和r—谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高为主。 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学诊断标准。 肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 具备第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。 酒精性脂肪肝的临床诊断 有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40 g/d，女性≥ 20 g/d;或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80 g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为:g=饮酒量 (ml) x酒精含量 (%)x 0.80 临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等;随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 生化指标,血清天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT), r一谷氨酰转肽酶 (GGT)、总胆红素 (TBil),凝血酶原时间 (PT)和平均红细胞容积 (MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。 肝脏B超或CT检查有典型表现。 排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。