血液透析相关血压的治疗对策.docVIP

血液透析患者低血压的处理 ?? 在我国血液透析工作的队伍越来越大，血液透析的患者也越来越多，新的透析中心不断地开展，大家可能会遇到一些问题，我们共同探讨一些常见的问题。 一、血液透析低血压的概念 ??血液透析低血压的至今没有一个特别确切的定义。它是指血液透析治疗相关的低血压，可能为血液透析治疗中或者是透析治疗刚结束后发生的，而且一定是有症状的低血压。至于说血压下降到多少，以收缩压为例，一般来讲，收缩压90mmHg，这个大家争议比较少。二、血液透析低血压的症状 （一）轻度者 ??无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。 （二）严重者 ??呼吸困难、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡。 三、血液透析低血压的临床类型 血液透析低血压的临床类型最多见的是发作性低血压和慢性持续性低血压。发作性低血压，有人又称为症状性低血压，这是血液透析中最常见的一种类型。（一）发作性低血压 ? 发作性低血压最常见。也称症状性低血压。指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压＜90mmHg?或收缩压降幅≥20mmHg。发生时限多于开始透析2小时后，甚至透析结束后。症状可出现头晕、无力、面色苍白、出汗、打呵欠等症状，严重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失。发生率各个透析室不同，有些透析室约30%-40%。?? （二）复发性发作性低血压 ??常发生于透析多年的患者，透析过程中收缩压通常不超过100mmHg，发生率为5%-10%，透析间期血压低或者正常低限。 四、血液透析低血压的发生机制 （一）发作性（或症状性）低血压?? 发作性或症状性低血压，发生的最主要机制是有效血容量的减少。 血液透析患者，透析到什么程度是一个干体重？就是再多透一点点，这个病人就要发生低血压了。而这个病人看起来是没有水肿的，血压还是正常的，这是一个干体重的概念。（二）血管再充盈率的相关因素 1. 有利于血管再充盈 包括：（?1?）血浆渗透压正常或高；（?2?）高钠透析液，但是也存在弊端，如病人的钠负荷增加，长期采用将导致透析间体重增加和血压增高。（?3?）输高渗葡萄糖。 2. 不利于血管再充盈 ??包括：（?1?）低白蛋白血症；（?2?）大量腹水。腹腔内液体与血浆之间达到平衡相当慢，故通过透析很难吸收腹水，不利于血浆再充盈。 （三）尿毒症自主神经病变 ?超过?50?％的透析病人有自主神经病变。病变主要位于压力感受器?/?传入神经支。正常情况下，当血容量减少后，刺激低压压力感受器，通过交感兴奋，使系统血管阻力增加，维持血压稳定。合并自主神经病变的血透病人，当出现低血压时，儿茶酚胺及抗利尿激素的反应性分泌减弱。?? （四）发病机制总结 ?1.?有效血容量减少?? （?1?）超滤引起 （?2?）血浆晶体渗透压的快速减低?? （?3?）出血及失水?? 2.?血管扩张 （?1?）透析液温度过高 （?2?）醋酸盐透析 （?3?）透析膜反应 （?4?）进食 （?5?）内源性扩血管因子 （?6?）自主神经病变??（?7?）血管扩张剂的使用 ??3.?心输出量降低 （?1?）心力贮备受损 （?2?）心律失常 （?3?）心包积液 （?4?）透析液相关的心脏抑制作用 ??五、血液透析低血压的易发因素 ??（一）可变因素 ??1.?超滤量 ??（?1?）不设超滤时很少发生低血压 ??（?2?）单次超滤量越大，发生透析相关低血压几率越大 ??2.?超滤速率 ??3.?透析液 ??（?1?）使用醋酸盐透析液易发生透析低血压 ??（?2?）低钠透析易发生低血压 ??4.?透析液温度 ??5.?透析膜生物相容性 ??（二）不可变因素 ??1.?年龄?? 60?岁以上的透析患者透析低血压的发生率明显高，且多为慢性持续性低血压。 ??2.?伴随疾病 ??糖尿病、心功能不全、心律失常、心包疾病。 ??六、血液透析低血压的治疗策略 ??发作性症状性低血压为血液透析室的常见并发症，必须紧急处理。可以分阶段处理： （?1?）低血压明显且伴明显症状；（?2?）低血压还无症状；（?3?）血压较透析前降低。 ??（一）低血压明显伴明显症状 ??1.?立即停止或减慢超滤 ??2.?立即减慢血流速 ??3.?置患者于平卧位，或头低足高位 ??4.?快速扩容??（二）发作性低血压前兆的处理 ??1.?有多年透析经验的老患者 ??（?1?）减少超滤量 ??（?2?）与患者交流是否补液 ??可以输高渗糖水（10%?～?40%），可以输生理盐水100-200ml?。 ??2.?新透析患者 ??（?1?）减少超滤量 ??（?2?）输生理盐水100-200ml?? 3.?血压较透析前降低，未