腹腔、宫腔镜在妇科领域的应用-夏恩兰.doc

腹腔、宫腔镜在妇科领域的应用 夏恩兰 20世纪70年代手术治疗的整体观念逐渐萌生，以患者的生理状态、社会活动和精神面貌作为综合指标，成为手术治疗的重要研究内容，随着高新技术的介入，微创观念和微创外科逐步形成和升温。作为微创外科的重要组成部分，妇科内镜的发展改变着传统妇科疾病的诊断和治疗格局，它具有较小的手术创伤，无碍美观的手术切口，迅速的术后恢复等符合病人生理与心理要求的特点，在发达国家得到了快速的发展，在我国正迅速跟上国际步伐。 腹腔镜 腹腔镜手术避免了开腹手术的创伤及其带来躯体和精神上的影响。新设备、新技术、新方法的不断涌现，使目前可经腹腔镜完成的妇科手术已有32种。 腹腔镜在妇科临床的应用 （一）腹腔镜子宫切除术 LAVH（laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy） 在腹腔镜下处理附件，切除子宫上部或大部分，其他操作在阴道完成。 LH（laparoscopic hysterectomy） 除阴道缝合外，其他步骤均在腹腔镜下完成，子宫标本自阴道取出。 TLH（total laparoscopic hysterectomy） 所有手术步骤均在腹腔镜下完成，仅自阴道取出子宫标本。 CISH（classic intrafascial supracervical hysterctomy） 子宫体完全游离后，用圈套线套扎子宫峡部及子宫动脉上行支，子宫内膜切除器切除子宫颈内膜及子宫内膜，扎紧子宫峡部，切除子宫体。 LSH（laparoscopic supracervical hysterectomy） 子宫体完全游离后，阻断子宫动脉上行枝，切除子宫体。 TAIL术（total atraumatric intrafacial laparoscopic hysterectomy） 用美国Koh氏设计的新举宫器和新的手术技术，清楚显露阴道穹窿轮廓，操作特点为不推膀胱，保留宫颈前后筋膜、主韧带和骶韧带。 许多文献比较过腹腔镜子宫切除和阴式、腹式子宫切除（TAH）的优缺点。Shen氏报道[1]150例LAVH和146例TAH患者，大并发症两组发生率相似。术中出血、止痛剂的应用、住院时间和恢复时间LAVH明显少于TAH，P0.05。术后8年随访泌尿生殖道脱垂，包括阴道脱垂、膀胱脱垂、直肠脱垂和穹窿脱垂，两组无差异，阴道肉芽形成和性交点滴出血两组亦无显著性差异。LAVH的最大优点是将开腹手术转变为阴式，因而减少了出血，术后疼痛少，住院时间短，恢复日常生活快。唯一的问题是LAVH的手术时间长，与TAH之比为152.2±32.4:96.5±29.6 min, P=0.014。但随着经验的积累，手术时间缩短，其近期报告LAVH与TAH的手术时间相同[2] 。Long氏[3]比较60例LAVH、41例TLH，手术指征为子宫肌瘤或子宫腺肌病，切除标本重量相似。结果TLH比LAVH手术时间长（140.4min:115.1min，P0.05）。子宫重量≤200gm时，TLH的出血少，手术时间与LAVH相似（115.6:116.0 min），而TLH组有腹部手术史者多（57.7%:20%），两组的平均价格、住院时间及并发症无差异。两组术后性高潮均明显减少。总之，LAVH的手术时间短，对有选择的病例TLH可在有限时间内完成，对性生活的影响两者相似。Shen等[4]前瞻性随机比较3种LAVH手术方式的临床预后， 第1组147例，阴道断端缝合1层；第2组138例，阴道断端2层缝合；第3组142例，阴道断端开放。观察住院期间、术后4、6周和术后6个月的罹病率。各组间的手术时间、术中出血、术后血红蛋白、住院时间、术后病率、盆腔和尿路感染、性交困难、房事后点滴出血、阴道分泌物和阴道断端的病率（蜂窝组织炎，脓肿形成、出血、血肿、切口裂开）均无显著性差异。阴道断端2层缝合者手术时间长，阴道断端1层缝合者术后较其他两组的阴道断端肉芽形成者多，分泌物多。两层缝合者较1层缝合和未缝合组的阴道断端长肉芽者少，阴道分泌物也少。Shen氏[5]分析体重指数与并发症的关系，670例妇女中162例BMI 25, 34例BMI 18.5, 474 例 BMI 18.5-25。高BMI34例（21%）中转开腹，正常体重者为48例（10.1%），低BMI者3例（8.8%）P＝0.001。平均出血量分别为299.3±87.8, 219.1± 57.5 和 231.8 ± 65.9 ml， P0.001。术后并发症低BMI者（8.8%）与正常体重者（8.6%）相似，而高BMI者为11.1%。可见肥胖妇女腹腔镜手术增加中转开腹率和出血量，而3组的术中和术后并发症无差异。腹腔镜子宫切除需要良好的手术训练包括腹腔镜手术及阴式手术的训练。随着手术技术的提