药理学讲稿之第二十三章 利尿药和脱水药.docVIP

第二十三章 利尿药和脱水药 第一节 利尿药 一、概述 尿液的排泄对于维持机体内环境的稳定相当重要，通过尿液的排泄，将一些代谢终产物如肌酐、尿素氮排出体外，如果这些物质在体内蓄积就会导致机体中毒，另外，尿液还可将进入机体的异物及过多物质排出，从而保持机体的水盐代谢平衡和酸碱平衡。肾脏是尿液生成的主要脏器，在介绍利尿药之前，有必要把肾脏生成尿液的生理过程简单地回顾一下，以帮助学习和理解利尿药。 肾脏最基本的功能单位是肾单位，人左右两肾有170-240万个肾单位。 肾小球：毛细血管球 肾小体 肾小囊：包绕在肾小球外侧的囊状结构 近球小管 近曲小管 髓绊降支粗段 肾小管 髓绊细段 髓绊降支细段 髓绊升支细段 远球小管 髓绊升支粗段 远曲小管——连接集合管 尿液的生成就是肾单位与集合管共同的结果，包括三个过程： 肾小球的滤过 肾小管与集合管的重吸收 肾小管与集合管的分泌 （一）肾小球的滤过： 血液流经肾小球时，血液中的成分除了大分子蛋白质和血细胞，均可过滤到肾小囊形成原尿，原尿中除不含有血细胞和大分子蛋白质外，其余分与血浆相同。肾小球每分钟可125ml/min，24小时滤过的原尿约为180L，影响肾小球滤过的因素有三： 1、滤过膜的通透性及有效滤过面积 2、有效滤过压=毛细血管压-肾小囊内压-血浆渗透压 3、肾血流量 在一般情况下，1、2、3越大，肾小球滤过越多，原尿的生成增加。人尽管每天有180L原尿生成，但最终只有1-2L尿量排出体外，也就是说只有1%排出，99%被肾小管和集合管重吸收了。所以说通过增加原尿的生成来排尿是相当困难的。 125ml/min 180L/24h 1.8L (相当困难) 250ml/min 360L/24h 3.6L 99% 1.8L 98% 3.6L 97% 5.4L 99% 98% 97%(相当容易) 所以利尿主要通过抑制肾小管与集合管的重吸收来实现。 （二）肾小管与集合管的重吸收与分泌 在肾小管的不同部位，重吸收的量及机制是不一样的。 1、近曲小管：65-70%Na+被重吸收入血 Na+的主动转运：Na+由管腔进入肾小管细胞，再经过钠泵（Na+-K+-ATP酶） 主动转运至组织间隙。 H+-Na+交换：肾小管细胞分泌H+与管腔中的Na+进行等量交换，Na+经钠泵重吸收。 H+ +HCO3- H2CO3 碳酸酐酶 CO2+H2O 从道理上来讲，碳酸酐酶抑制剂可以抑制尿的生成，Na+-H+交换减少，钠离子重吸收减少而利尿。但是其排钠的同时将大量的HCO3-排出去了，造成代谢性酸中毒，所以这类药物用得少。同时由于作用于近曲小管的药物抑制了近曲小管钠的重吸收，近曲小管原尿生成增多，小管扩张，吸收面积减小，尿流速减慢，造成以下各段的代偿性再吸收，故无高效的作用于近曲小管的利尿药。 2、髓绊： 降支：对水的通透性高，对NaCl不通透——原尿中的水向管周扩张，降支管腔中原尿的渗透压 升支： 细段：对水不通透，对Na+和Cl-通透性好，Na+和Cl-被动扩散到组织间隙。 粗段：30-50%的Na+被重吸收，通过腔膜侧的Na+-K+-2Cl-同向转运机制。 速尿 利尿 （ 1）将管腔内的一个Na+、K+及两个Cl-同向转动 （2）Na+通过Na+泵及Na+-Cl-同向转动系统与Cl-一起进入细胞间隙 （3）K+通过腔膜侧的K+通道顺浓度差到管腔中。 3、远曲小管和集合管 5-10% Na+被重吸收。噻嗪类 远曲小管近端：Na+-Cl-同向转运——位于腔膜侧，将管腔中Na+、Cl-同向转运至肾小管细胞，再经Na+泵及Cl-通道转运至细胞间隙。 远曲小管远端和集合管： H+-Na+交换：肾小管细胞分泌H+与管腔中的Na+进行等量交换，Na+经钠泵重吸收。 Na+-K+交换： 腔膜侧存在着钠通道与钾通道，钠离子经钠通道由管腔至细胞，钾离子由细胞进入到管腔排出。 氨苯喋啶 醛固酮+醛固酮