袁如玉-胸痛的鉴别诊断(正式稿).pptVIP

胸 痛 的 鉴 别 诊 断 胸 痛 胸痛是门急诊常见主诉 20%~30% 急诊室患者 20%门诊患者 病因广泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉 危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 急性主动脉夹层 肺栓塞(PE) 张力性气胸 急性心包炎/心包填塞、心肌炎 食管穿孔/破裂 肺循环高血压 二尖瓣脱垂 高血压危象 无生命威胁的胸痛  (At Least Not Immediately) 心肌梗死后综合征 支气管炎/肺炎 肺癌 胸膜炎 肋软骨炎 创伤、肌肉拉伤/扭伤 带状疱疹 食管疾病 腹腔脏器疾病 颈胸椎病 精神障碍所致胸痛 病史询问 疼痛特点 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 发作急缓及持续的时间和频率 伴随症状 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 咳嗽，咽痛，发热/寒战 既往病史： _ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史? 诱因： 劳累、体位、呼吸、情绪 初步检查 重视重要体征 检查重点 心血管系统 呼吸系统 消化系统 初步检查 应该注意的问题： 双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） 心包摩擦音 Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱） 气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查-DVT/PE 重要的辅助检查 基本项目： 心电图、胸片、血常规、凝血功能 判断为有必要的： 1.B超、CT（冠脉造影 肺动脉造影 主动脉 造影）、MRI 2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白， CK-MB，CK 3.D-dimer Chest Pain: “Life Threats” 急性冠脉综合征 主动脉夹层 70岁以上的男性占75％ ,3/4患者有高血压 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失 主动脉夹层 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异 （A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反 流等; ECG：左室肥厚 胸片：纵隔增宽，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 CT增强造影 MRA TEE 主动脉夹层 主动脉夹层 治疗 迅速使血压得到控制！ 避免抗凝治疗！ 肺 栓 塞 危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 症状： 胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。 体征： 颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音 ECG： 窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3 肺 栓 塞 血检验：D-dimer升高、血气分析 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高 螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 通气灌注扫描 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 主动脉瓣狭窄或关闭不全 症状和体征 可出现典型的心绞痛症状 听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音 辅助检查 ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变 UCG：确诊主动脉瓣病变 肥厚型心肌病 症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥 体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。 ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。 超声心动图可确诊。 心包炎/心包填塞 深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样 向背部、颈部、腹部、斜方肌放射 可有发热史 有或无心包摩擦音 can happen at any BP！ ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。 胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液 张力性气胸 食管穿孔/破裂 剧烈胸痛 胸片纵隔气肿 需心血管科、外科、消化科医师共同介入 纵隔炎，问题严重，死亡率高！ Chest Pain: “Non Life Threats” 心肌梗死后综合征 “心包痛” 心包摩擦音 发热 白细胞增多 肺炎 左侧胸腔积液 心包积液 肺炎 胸壁痛 胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛 肋软骨炎、带状疱疹等 共同特点：局部压痛 特发性肋软骨炎 会引起前胸壁疼痛。 疼痛随活动