卒中2级预防指南解读.ppt

在5018的大背景下，我们就更加需要强效他汀，而瑞舒伐他汀的强效在多项大型临床研究中已经得到了印证。 FDA 2011年6月8日公布的药品安全通告中所列出的不同他汀降低LDL-C的数据证实，20mg的瑞舒伐他汀可达到LDL-C降幅≥50%的目标，明显优于阿托伐他汀40mg，且与阿托伐他汀80mg相当。 * 一项大型荟萃分析VOYAGER，共纳入37项研究期4周的随机对照研究，入组32,258例接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的血脂异常患者，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中动脉粥样硬化疾病亚组中对15,498例伴动脉粥样硬化的血脂异常患者进行了分析。结果显示，瑞舒伐他汀20mg强效降低血脂异常合并动脉粥样硬化疾病患者的LDL-C达50%，与阿托伐他汀80mg相当。 因此可见，2011年卒中二级预防指南中新增的有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA但无CHD史的患者，LDL-C降幅≥50%，或LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)的建议，瑞舒伐他汀20mg可以完全做到。 * 也正是因为瑞舒伐他汀的强效，在2011年开展的一项针对卒中患者的研究中使用了该药物的20mg为起始剂量。 下面我们来看这项多中心、随机、开放、III期临床研究——SAMMPRIS研究，该研究共入组451例颅内动脉70-99%狭窄的TIA/卒中患者，随机分为强化药物治疗联合经皮腔内血管成形术(PTAS)组和强化药物治疗组，药物治疗主要是使用瑞舒伐他汀20mg为起始剂量，以LDL-C达到1.8mmol/L为目标，如果没有达到剂量翻倍至40mg,同时采用阿司匹林、氯吡格雷和抗高血压药，PTAS组主要采用Wingspan支架，中位随访11.9个月，主要终点是入组后30天内或在随访期间因限定损伤行血运重建后的的卒中或死亡，或第31天至随访结束期间限定动脉区出现的缺血性卒中。 结果证实，在70-99%颅内动脉狭窄的TIA/卒中患者中，仅采用强化药物治疗患者的卒中/死亡的主要终点发生率显著低于强化药物联合PTAS组，差异具统计学意义。 在仅采用强化药物治疗的患者中，无论30天还是1年的卒中/死亡主要终点发生率均显著低于强化药物联合PTAS组，这说明强化药物治疗是缺血性卒中二级预防的王道，这进一步巩固了强化药物治疗的基石地位。 因此依照2011年卒中二级预防指南的诊治标准和流程如下： 缺血性卒中首先进行分型，其分型有4种——大动脉粥样硬化、小动脉闭塞、心源性栓塞、其他原因或原因不明的缺血性卒中。对于大动脉粥样硬化建议将LDL-C降低至5018以下。对于小动脉闭塞、心源性栓塞、其他原因或原因不明的缺血性卒中，则需寻找其他动脉粥样硬化(AS)证据，如有其他AS证据则建议LDL-C100mg/dL的患者使用具有强化降脂效果的他汀，如无其他AS证据，则参照ATP III进行治疗。 刚才我们通过大量的证据谈到，强化他汀治疗，将LDL-C控制到5018带来的事件减少，但为什么指南中尤其强调了动脉粥样硬化的证据呢？ 要回答这个问题，我们要从缺血性卒中的发病机制说起。缺血性卒中的一个重要发病机制就是动脉粥样硬化。 这是一个动脉粥样硬化斑块。当这个斑块破损，胶原外露，可促进血栓形成。形成的血栓有两个转归，一个是血栓脱落形成栓子，栓子随血流流向远端血管，可堵塞远端较细的血管。另一个转归是血栓在斑块局部未脱落，而是继续增大，形成原位血栓最终堵塞血管。这两种情况的最终结果都会导致缺血性卒中。 动脉粥样硬化性卒中是缺血性卒中的重要类型。依据2007年韩国改良TOAST分型，大动脉粥样硬化性卒中占所有缺血性卒中的40-50%。另外，占到缺血性卒中20-30%的小血管性卒中，其发病也与动脉粥样硬化有关，主要是穿支主干和穿支小动脉的粥样硬化病变，在动脉粥样硬化病变的基础上，当血流动力学改变时，会形成穿支闭塞。因此，在所有缺血性卒中中，60-80%与动脉粥样硬化有关。另外，中国症状性颅内大动脉狭窄的队列研究结果显示，在中国，65%的缺血性卒中患者存在颅内外动脉粥样硬化病变。因此，动脉粥样硬化在缺血性卒中的发病中起着举足轻重的作用。 * 神经病学及临床药理学教授、卒中预防动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任——J. David Spence教授于2010年在《Stroke》杂志上发表了一篇《Treating Arteries Instead of Risk Factors》的文章，提出动脉粥样硬化管理的新理念。 首先我们来看该研究的研究背景。 卒中预防动脉粥样硬化研究中心(SPARC)从1990年开始使用颈动脉超声测量就诊患者的颈动脉总斑块面积(TPA)。 1992年对数据分析发现，尽管严格按照指南治疗危险因素，仍有59%的患者在随访第一年颈动脉斑块