感染和感染性休克治疗进展.pptx

;;SIRS的定义;Sepsis基本概念;;Severe sepsis发生率与死亡率高;证据等级;SSC 08指南;感染性休克;感染性休克-休克发病机理;静脉血管床容量极大;液体复苏的重要性;主要血流动力学异常;初始复苏;以患者乳酸水平升高作为组织低灌注程度的标志，建议尽快使乳酸水平降至正常作为复苏的目标（2C） 对Severe sepsis或感染性休克进行初始6小时的液体复苏时，如果ScvO2＜70%（或SvO2＜65%），除了持续补液使中心静脉压达标外，建议输注红细胞使Hct达到30%，或同时使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg·min），以达到上述目标（2C） ;液体治疗（2012）;液体治疗;Early Goal-Directed Therapy;River’s 研究;6小时内达到的目标 中心静脉压（CVP）：8-12mmHg 平均动脉压（MAP）：≥65mmHg 尿量：≥0.5ml/kg·hr 中心静脉血氧饱和度（ScvO2） ≥70%，或混 合静脉血氧饱和度（ SvO2）≥65%;;SaO2 ≥90% 动脉血氧饱和度 ;EGDT-降低病死率;EGDT-降低病死率;主要终点为1年病死率： EGDT前39/79（49%），EGDT后77/206（37%）（相差12%；P=0.04）;对EGDT的质疑--CVP;Boyd, John H; Forbes,et al. Fluid resuscitation in septic shock：a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine， 2011 ：39 （2）259-265;液体正平衡与高病死率相关;CVP升高与高病死率相关;CVP与容量的相关性;;对EGDT的质疑—输液量;更多液体正平衡增加病死率;更多液体正平衡增加病死率;不同液体管理与死亡率;关于液体治疗;测量血乳酸;;感染性休克的血流动力学支持;感染性休克—缩血管药物指征;低血压与病死率相关;使用血管活性药的理由;自主调节机制—脑;自主调节机制—肾;缩血管治疗的目标血压;缩血管药不能代替灌注;血管活性药分类;儿茶酚胺类;儿茶酚胺类药物的受体活性;儿茶酚胺类药的受体活性;多巴胺;多巴胺 --剂量依赖性受体效应;小剂量多巴胺的肾保护作用？;结论：小剂量多巴胺无临床意义的肾功能保护作用;结论：小剂量多巴胺无临床意义的肾功能保护作用;小剂量多巴胺与死亡率;小剂量多巴胺与RRT使用率;小剂量多巴胺与尿量;SSC guidelines: 2008;去甲肾上腺素;用去甲肾上腺素为血流动力学支持的一部分，与良好结局强烈相关 住院死亡率 去甲肾上腺素 62% 其他缩血管药 82% (P＜0.001);去甲肾上腺素输注前后的尿量变化;肌酐清除率变化;去甲肾上腺素 VS 多巴胺;病死率;不良事件发生率;儿茶酚胺抵抗的感染性休克？;儿茶酚胺抵抗 — 小剂量血管加压素;儿茶酚胺抵抗 — 小剂量血管加压素;SSC guidelines: 2012;SSC guidelines: 2012;抗感染治疗（SSC-2008指南）;有效抗生素给药启动时间与死亡率;使用抗生素前留取血培养标本;感染诊断;感染诊断;抗感染治疗;控制感染源;预防感染;血糖控制;血液制品管理;皮质醇激素的应用;脓毒症导致ARDS的机械通气;建议对更为严重的ARDS患者在给定FiO2下用更高的PEEP（2C） 建议对严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（2C） 建议对严重ARDS患者肺复张后PaO2/FiO2＜100时采取俯卧位（2C）;镇静镇痛与肌松;肾脏替代治疗;碳酸氢盐治疗;深静脉血栓的预防;推荐对使用肝素有禁忌（如血小板减少症、凝血病、活动性出血、近期颅内出血等）的Sepsis患者使用机械性预防，如加压弹力袜、间断加压装置等，除非也有禁忌症（1B、1C）;应激性溃疡的预防;治疗目标与预后沟通;改善脓毒症患者预后的集束化治疗;SSC BUNDLES 2008;6小时复苏bundle;24小时处理bundle;;;;SSC bundle的更新;Sepsis复苏bundle（立即启动并在3小时内完成）;感染性休克bundle（立即启动并在6小时内完成）;;谢谢！