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病历书写 一、编写病历的基本要求 病历必须客观地、真实地反映病情，不能臆想和虚构。 2.格式要规范 3.描述要精练，用词要恰当 4.填写要全面，字迹要清晰 二、病历的种类、格式与内容 病历有多种，如门诊病历、住院病历（完整病历及入院志）、病程记录（包括首次病程记录、日常查房记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等），会诊记录，出院记录，死亡记录等。 其格式与内容要求各不相同。 ㈠门诊病历 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 1.初诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 门诊病历应简明扼要，重点突出。 ㈡住院病历 住院病历包括：住院病历首页、住（入）院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 1.住院（完整）病历 住院病历是完整的、正规的病历。 要求在病人入院24小时内完成，由实习医师或低年资住院医师书写。 各科的完整病历重点不同，大同小异。 现以内科的完整病历为例： ⑴一般项目 姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 婚姻 家庭住址 工作单位 入院时间 入院状态 病史采集时间 病史陈述者 病史可靠程度 ⑵主诉 ⑶现病史 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料。 2.入院记录 入院记录为住院病历的简要形式。 要求在入院后24小时内完成，由住院医师书写。 其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史和体格检查可简明扼要记录。 3.再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时，医师书写的住院病历。 4.24小时内入出院记录 对入院不足24小时即出院的患者，书写24小时内入出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 5.24小时内入院死亡记录 对入院不足24小时死亡的患者，书写24小时内入院死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 6.病程记录 病程记录是病人在整个住院期间发展变化和诊治的全面记录。 病程记录内容要真实，记录要及时，要全面系统，重点突出，有分析判断，前后要连贯。 病程记录内容包括： ⑴首次病程记录 首次病程记录列于病程记录之首页，在第一行写“病程记录”。 首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 首次病程记录后，接着写日常病程记录。 ⑵日常病程记录 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。 书写日常病程记录时，首先标明日期，另起一行记录具体内容。 病程记录书写的要求： ①病状、体征及一般情况的变化，化验及实验室检查的阳性结果及重要的阴性结果，病历书写者对病情的分析、判断及今后诊治的意见。 ⑶上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师果房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。 ⑷疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讲座意见等。 ⑸交（接）班记录 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 ⑹转科记录 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 ⑺阶段小结 阶段小结是经治医师对住院时间长的患者，每个月作的病情、诊疗总结。 内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 ⑻抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变