近年度国内医院感染案例整理汇总.pptVIP

国内近年医院感染事件通报 一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难”。 换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对医院来说，也是一场灾难！ 1、在临川区第一人民医院10余名患者腹腔镜胆囊切除术后感染 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。 【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。” 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。 感染后千疮百孔的手术切口 2、谷饶中心卫生院18名的剖官产患者发生手术切口感染 【事件回放】 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万。 3、深圳连环院内感染事件 【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。 【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。 【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记过；护理部主任行政记过处分。 6、安徽霍山血透感染事件 新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。 2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。 2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。” 2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。 7、其他血透感染事件： 8、天津市蓟县5名新生儿死亡 【事件回放】2009年3月，蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内感染发生败血症，造成5名患儿死亡。 【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。 【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，