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血液病患者合并真菌感染的临床观察 　　[Key words] M alignant blood diseases（MBD）；Fungal infection（FI）；Clinical features；Amphotericin B 　　真菌在正常人的口腔、上呼吸道、肠道、尿道及阴道中均有少量存在，一般不引起疾病。当机体免疫功能降低时，真菌大量繁殖并改变其生长方式，侵入血液及组织器官造成损害。血液病患者在经大剂量化疗后，易出现骨髓抑制，粒细胞缺乏，使免疫力进一步减低，易出现真菌感染。真菌感染发病迅速，病情凶险，死亡率高。若能尽早明确诊断，给予积极、有效的治疗，有利于提高患者的生存率。本文总结了血液病患者合并真菌感染的临床特点，希望对今后的临床诊治提供帮助。 　　1 对象和方法 　　1.1 对象 　　收集2009年1月～2011年6月已经明确真菌感染并进行了抗真菌治疗的血液科56例住院患者的临床资料，并进行分析、总结。其中男性25例，女性31例，年龄26～74岁。其中白血病31例，淋巴瘤13例，自身免疫性溶血性贫血2例，真性红细胞增多症4例，特发性血小板减少性紫癜1例，粒细胞肉瘤1例，骨髓增生异常综合征3例，再生障碍性贫血1例。 　　1.2 诊断标准与治疗 　　根据血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）进行分层诊断及治疗[1]。明确诊断的患者随机治疗首选两性霉素B或氟康唑。氟康唑具体用法：首次静点400mg，以后每日200mg。两性霉素B具体用法：第1天两性霉素B 5mg入500mL葡萄糖液避光静点，静点时间维持6h以上。此后每天递增5mg，直至25mg。静点两性霉素B前予地塞米松5mg入壶或苯海拉明20mg肌注。治疗效果差的换用伏立康唑注射液。若出现肝肾功能异常，给予保肝、保肾治疗，降低两性霉素B剂量至20或15mg/d。 　　1.3 疗效判断标准 　　依据1993年卫生部颁发抗菌药物临床研究指导原则进行评估[2]。治疗后患者体温正常， 体征和症状消失， 肺部CT 显示感染病灶消失， 连续3次以上取样真菌培养呈阴性， G试验、GM 试验和超敏C反应蛋白指标恢复正常， 则真菌感染治愈；患者体温正常， 主要体征和症状明显减轻， 肺部CT显示炎症明显吸收或减少则为好转；患者体温正常或高于正常， 体征和症状无变化或加重， 肺部CT显示肺部炎症未吸收为无效。 　　1.4 统计学处理 　　采用SPSS11.5统计分析软件进行统计学分析， 率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 临床症状和体征 　　所有患者均有发热表现，体温最高达40°C，发热时间最长可达4周。出现痰液拉丝现象的2例，2例表现为胸闷；2例患者口腔黏膜可见白膜，1例肺部查体可闻及喘鸣音，余无明显阳性体征。 　　2.2 实验室检查 　　血常规结果提示中性粒细胞均低于0.5×109/L。送检血培养标本37份，痰培养标本72份，咽拭子标本14份，其他5份，共128例，检出真菌的标本15份（11.7%）。G/GM试验结果与临床符合率85%（标本采集在发热3d后）。 　　2.3 影像学检查 　　胸部CT结果，表现为炎症改变的34例。结节/球状阴影16例，其中伴晕轮征的有4例，新月征的有6例，伴少量胸水的4例，形成霉菌球2例，肺间质变化4例。 　　2.4 治疗效果比较 　　首选氟康唑治疗的有效率与首选两性霉素B治疗的有效率差异具有统计学意义（χ2 =7.639，P＜0.01）。见表1。 　　2.5 不良反应 　　所有使用两性霉素B患者均出现低钾；有12例患者出现肝功不同程度升高，最高达到769IU/L；肾功升高的达到10例。使用氟康唑治疗的患者，有4例出现胃肠道反应，对症治疗后好转，6例出现转氨酶升高。 　　3 讨论 　　恶性血液病患者化疗后出现白细胞数量的持续降低极易引发感染[3]。这些患者通常免疫力低下， 治疗过程中接受细胞毒性药物以及免疫抑制剂，因此更容易发生肺部真菌感染[4，5]。有研究显示，真菌感染在恶性血液病患者中的发病率约为4.6%。 　　我们总结的资料显示，真菌感染患者全部以发热为首发症状，且多为高热，经广谱抗生素治疗后无缓解或体温降至正常后再次升高。感染部位以肺部感染为主，尿道及肠道感染少见。出现痰液改变的典型表现如拉丝现象的仅2例。有1例患者肺部听诊可闻及喘鸣音。无特异性的症状及体征。影像学证据显示，胸部CT的表现以炎症性改变为主。结节斑片影多见，其中伴有晕轮征的仅4例，新月征的6例，出现霉菌球的2例。特征性表现少见。影像学不易诊断。 　　细菌学证据是真菌感染的 “金标准”。而本组资料显示，血培养均未培养出真菌。痰培养有3例培养出白色假丝酵母菌。虽然痰