1.高危险群健康管理记录资料表(97.12.29新增).docVIP

附表（適用P3401C） 高危險群健康管理記錄資料表院所名稱： 院所： 指標患者基本資料： 患者姓名： ；患者身分證字號： 01血液透析、02腹膜透析、03 腎臟移植、04 Stage 4-5 CKD受檢個案編號： 受檢個案姓名： ；身分證字號： 受檢個案性別：□1.男、□2.女 生日： 年 月 日(eg:1956 01 18) 受檢個案與患者的關係：□1.父母 □2.子女 □3.(外)祖父母 □4.(外)孫子(女) □5.兄弟姊妹 □6.夫妻 □7.其他： 受檢個案是否有下列已知疾病？（可複選) □ 1.無 □2.腎臟病 □3.糖尿病 □4.高血壓 □5.心臟病 □6.腦中風 □7.肝臟疾病□8.免疫風濕疾病 □9.癌症 □10.其他：篩檢日期： 年 月 日 () 篩檢結果：尿蛋白：□1. 無、□2. +/-、□3. +、□4. ++、□5. +++、□6. ++++ 尿潛血：□1. 無、□2. +/-、□3. +、□4. ++、□5. +++、□6. ++++尿 糖：□1. 無、□2. +/-、□3. +、□4. ++、□5. +++、□6. ++++ 長期透析、腎臟移植及Stage4,5慢性腎臟病病患之配偶及二等親家屬，包括夫妻、父母、子女、兄弟姊妹等高危險群之健康管理。9年度參加過不可再參加。 健康管理內容：尿液Dipstick試紙做尿蛋白、尿糖、潛血。整理後上傳另Excel檔輸入整理後上傳每一使用一登錄表，先紀錄結果，再鍵入於附表1-2申報 Excel 檔格式製表範例： 醫事機構代號 費用年月 申報日期 編號 指標病患身分證號 指標病患身分別 受檢個案身分證字號 受檢個案出生年月日 0000000001 2008011 W123456789 01 Q123456789 承上段 受檢個案性別 與患者關係 受檢個案已知疾病（1） 受檢個案已知疾病（2） 受檢個案已知疾病（3） Stage 尿蛋白 尿糖 潛血 申請點數 受檢個案姓名 院所簡稱 1 3 02 04 096 4 3 1 100 XXXXX XXXX 2