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长沙市重点产业知识产权运营基金管理人 申请材料 （参考模版） 第一部分 封面 第二部分 申请书 第三部分 承诺书 第四部分 申请材料 （封面） 长沙市重点产业知识产权运营基金管理人 申 请 材 料 申请单位： 法定代表人： 单位地址： 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 长沙市重点产业知识产权运营基金管理人 申请书 根据遴选公告要求，为促进长沙市重点产业发展，本单位拟申请成为长沙市重点产业知识产权运营基金管理人。现提出相关申请材料，请审阅。 联系人： 联系电话： 法定代表人（签字）： 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 长沙市重点产业知识产权运营基金管理人 承诺书 本单位郑重承诺，此次申请的全部文件均为真实、有效。本单位已知悉并接受《遴选公告》规定内容。如果出现与国家有关法律、法规及长沙市政府引导基金相关政策相违背的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 法定代表人（签字）： 申请单位（签章）： 承诺时间： 年 月 日 长沙市重点产业知识产权运营基金管理人申请表 一、申请人基本情况 机构名称 　 注册日期 　 注册资本 　 其中实缴货币出资 　 组织机构代码 　 法定代表人 　 注册地址 备案机构 　 备案时间 　 通讯地址 网址 　 申报联系人 　 手机 　 邮箱地址 　 办公电话 　 二、股东情况（单位：万元） 序号 股东名称 出资比例 出资方式 简介 1 　 　 　 　 2 　 　 　 　 … 　 　 　 　 三、经营情况 年度 资产总额（万元） 营业收入（万元） 管理基金数量（个） 管理基金规模（亿元） 2015年 　 　 　 　 2014年 　 　 　 　 2013年 　 　 　 　 四、股权投资及知识产权投融资案例及业绩简介 投资理念和主要投资领域 　 成功案例 （包括但不限于：被投资企业介绍，投资金额，退出及回报情况等。可另附文字说明）  法定代表人签字： 申请单位盖章： 年 月 日 一、拟设基金基本情况 基金名称 　 拟成立时间 　 基金规模 　 投资领域/方向 　 基金期限 　 基金管理费收取 　 二、基金管理公司情况（GP） 公司名称 　 成立时间 　 注册资本 　 法定代表人 　 GP拟申请基金 出资额 公司股权结构 序号 股东名称 出资额（万元） 占比 简介 1 　 　 　 　 … 　 　 　 　 三、主要出资人情况（LP）（单位：万元） 序号 出资人名称 出资额（万元） 出资时间及比例（分次） 出资人简介 1 　 　 　 　 … 　 　 　 　 四、投资委员会构成 序号 投委会成员姓名 专业领域 主要业绩 是否投资关键人 1 　 　 　 　 … 　 　 　 　 五、投资进度 年份 第一年 第二年 第三年 第四年 金额（万元） 比例（%） 六、储备项目简介 序号 拟投资项目名称 拟投资金额 退出方式 预期收益 1 　 　 　 　 … 　 　 　 　 长沙市重点产业知识产权运营基金设立方案概要 长沙市重点产业知识产权运营基金 6