天津眼科医院公民捐献眼球申请登记表.DOCVIP

编号： 天津市公民生前志愿捐献自身眼球 申 请 登 记 表 姓 名 工作单位 填表日期 联系电话 天 津 市 眼 科 医 院 捐献眼球献给医学事业，为盲人重见光明贡献自己的一份力量，是一种破除陈旧的传统观念，无私奉献的高尚行为。我已了解捐献自身眼球的条件和要求，并达到了捐献眼球的要求，在此，我志愿在生后将我的眼球无条件的捐献给天津市眼科医院眼库，为他人重见光明、为医学研究事业贡献自己的力量，并请亲属或执行人遵照我的意愿办理有关事宜。 申请者签名： 志愿捐献人情况： 志愿人姓名 性别 籍贯 出生年月 曾 用 名 民族 血型 身份证号 家庭详细地址 邮政编码 工作单位 联系电话 执行人及直系亲属（如无直系亲属，请填写关系密切的亲友） 与志愿者关系 姓 名 性别 年龄 工 作 单 位 住址及联系电话 签 章 三、死亡日期： 年 月