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PAGE 11 PAGE 1 申请类 1.2 （共4页） 农民专业合作社设立登记申请书 名 称 备选名称 （请选用不同字号） 1. 2. 住 所 邮政编码 联系电话 成员出资总额 万（元） 业务范围 组织成员开展*******，组织采购成员所需的农业生产资料，组织收购、销售成员种植的***、养殖的***，引进新技术、新品种，开展与农业生产经营相关的技术培训、技术交流和信息咨询服务。 法定代表人姓名 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： 100 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： % 本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 申请类 1.2 （第2页） 农民专业合作社法定代表人登记表 姓 名 常明春 联系电话 现住所 胶南市泊里镇苗家岭村 邮政编码 居民身份证号码 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 申请类 1.2 （第3页） 农民专业合作社设立登记提交文件目录 序号 文件名称 份数 1 法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书 2 全体设立人签名、盖章的设立大会纪要 3 全体设立人签名、盖章的章程 4 法定代表人、理事的任职文件 法定代表人、理事的身份证明 5 全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类1.8） 6 法定代表人签署的成员名册（见申请类1.9） 成员身份证明复印件 7 住所使用证明 8 指定代表或者委托代理人的证明（见申请类1.10） 9 名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交） 10 登记前置许可文件 （业务范围涉及前置许可的须提交） 经办人签名： 年 月 日 注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。 申请类 1.8（共2页） 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 成员出资总额： （元） 法定代表人签名： 年 月 日 申请类 1.9 （共3页） 农民专业合作社成员名册 项目 序号 成员姓名 或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： % 本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 审核类 2.2 农民专业合作社设立登记审核表 名 称 住 所 邮政编码 联系电话 成员出资总额 500万（元） 业务范围 组织成员开展*******，组织采购成员所需的农业生产资料，组织收购、销售成员种植的***、养殖的***，引进新技术、新品种，开展与农业生产经营相关的技术培训、技术交流和信息咨询服务 法定代表人姓名 受 理 意