机械通气撤机的策略 王凯.ppt

无创正压通气辅助撤机实例 河南省人民医院呼吸科 河南省睡眠呼吸障碍诊疗中心 马利军 E-mail: mlj@ 内容 有创通气撤机方法 有创通气撤机失败的常见原因 无创通气辅助撤机方法 机械通气发展史 1928年第一台“铁肺”问世，负压通气阶段 1940年第一台正压通气机问世 60年代机电一体化呼吸机上市 80年代末，智能呼吸机上市 1980年第一台“无创正压呼吸机”问世 撤离呼吸机的生理参数 目前常用撤机方法比较 究竟哪些患者需要应用撤机技术！！！ COPD，大约80%。所有通气者，大约20%及长期通气，呼吸浅快，气道闭合压较高，最大吸气,自主肺活量,最大呼气压较低者。 需要个体化——经验性仍是目前主要手段 拔除气管内导管的操作程序 一般安排在上午拔管 向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项 抬高头部，和躯干成40-90角 检查临床的基础情况【物理体征和血气等】 床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源 备有随时可以重新插管的各种器具 经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的分泌物 完全放松气囊，吸静气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧 鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引 检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛喉头水肿现象 如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管 撤机和拔管失败常见原因 气道阻力过高 （一）气管和支气管分泌物潴留（1）气道分泌物过多，感染未控制（2）咳嗽无力（3）吸痰次数过少或技术不当 （二）上气道阻塞（1）声门水肿（2）喉头痉挛（3）主气管环状软骨塌陷 呼吸动力不足 （一）吸气肌动力不足（1）肺结构病未控制，呼吸功增加（2）心输出量下降（3）低氧血症（4）通气过程中人机不协调，送气滞后 （二）呼气肌动力不足（1）营养不良（2）送气量过多及时间过长，隐性呼吸功增加 出现新的病理变化 （一）病情变化（1）原发病复发（2）肺构成病较上机前加重（3）发现新的病变 （二）病理变化（1）血流动力学不稳定（2）MODS（3）呼吸功能储备下降，难以维持正常气体交换功能 避免拔管失败的措施1 气道阻力高 拔管前（1）有效的抗生素治疗（2）加强气道清洁处理技术的应用，包括气道适当的湿化，让患者深呼吸，用力咳嗽，施行气管吸引，胸部物理疗法（叩击，振动和体位引流）等移动和廓清气道分泌物的方法。 上气道阻力增加 （1）拔管前；糖皮质激素静脉推注（2）把管后；如临床情况允许，用肾上腺素（0.5ml肾上腺素稀释于3ml生理盐水）雾化吸入，常可在15~20分钟内缓解症状。如疗效明显，可重复应用，每20~30分钟给另外1~2个剂量。但肾上腺皮质激素起效时间长，即时效果差。如果用药后没有快速的显著临床反应，有必要重新气管插管。重新插管后，气管内导管应放置48~72小时，以便在拔馆前有足够时间让组织水肿改善。若反复发生水肿或严重上气道阻塞需气管切开（3）气管塌陷者宜气管支架或气管成形术 避免拔管失败的措施2 呼吸动力不足 （1）基础肺疾病的理想治疗，以减少呼吸功耗和预防低氧血症（2）纠正血液动力学异常（如心输出量降低等）（3）应用适当的撤机技术（如T型管，PSV，CPAP，BIPAP），改善通气机与自主呼吸的协调性（4）给予茶碱或洋地黄类药物可增加膈肌的强度，抑制膈肌的疲劳，对改善膈肌收缩力也许有益处（5）生长激素或雄性激素（6）营养支持 避免拔管失败的措施3 隐性呼吸功增加 （1）拔管后密切观察病情（血流动力学稳定性，原发病变化，脏器功能） （2）吸氧，无创正压通气序贯治疗 （2）同2，加强支持及对症治疗 恢复机械通气的标准 血压：收缩压升高或降低2.66kPa(20mmHg)或舒张压改变1.33kPa(10mmHg) 脉搏：110次/min 或每分钟增加20次以上 呼吸频率：30次/min，或每分钟增加十次以上 潮气量：250~300ml（成人） 出现严重的心律失常或心电图改变 Pao28.0kPa(60mmHg) Paco27.32kPa(55mmHg) pH7.30 在撤机过程中，出现上述生理指征之一时，立即恢复机械通气：以上指标中，PaO2和PaCO2标准不适用于COPD所致慢性呼吸衰竭急性恶化患者，因为慢性呼吸衰竭患者对长期低氧血症和二氧化碳潴留已耐受，故应酌情降低标准 无创正压通气辅助有创通气撤离中切换点把握 早期应用无创正压通气可避免插管—最好的撤机技术 有创→无创序贯可减少IPPV的并发症