《肌松管理》ppt课件.ppt

肌松药的危害 过敏 不能插管不能通气 残余肌松—呼吸，呼吸道 神经节阻滞（低氧感受器） 肌病 呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反射） 呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳） 老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。 腹部手术后肺部并发症 Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997 Kopman研究了在自愿者中临床检验方法与TOFR值的相关性 维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75) 持续抬腿为0.59(0.5-0.65) 咬住压舌板为0.86(0.68-0.95) 最敏感的临床检测方法是视觉改变， TOF0.9几乎所有病人有视觉异常 “ 金标准”原被定义为TOFR?0.7 健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOFR?0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。 Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOFR0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。 输注阿曲库铵的健康志愿者，通过放射造影证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生了咽部的造影剂异常扩散。 维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。 TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。 Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15% －60% TOFR≥0.9低氧通气反应才恢复正常 而TOFR 0.6-0.7时，机体对高二氧化碳的反应正常 反对常规监测论据是： 一项随机对照临床试验表明，使用长效肌松药泮库溴铵时术后残余阻滞（TOF比0.70）是发生术后肺部并发症的一个危险因素，但这项研究没有发现与中效药物（阿曲库铵和维库溴铵）之间的这种关系。 Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2.. 中效肌松药无须常规客观监测神经肌肉功能! 需要常规监测吗？ 如果术毕前1到4小时内没有用肌松药，肌松可以在手术结束时自然恢复。 100 80 60 40 20 0 患者比例 10% 37% TOF0.7 TOF0.9 患者比例 16% 45% TOF0.7 TOF0.9 100 80 60 40 20 0 Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 一项临床研究（n=526）评估了中效NMBD使用单次插管剂量后，到达PACU时，无拮抗的残余肌松发生率。 分组中:最后一次NMBD给药后超过2小时检查的239例患者中的残余肌松发生率。 证据 有些患者虽然TOF达0.9以上，仍有明显肌无力，而TOFR0.9的患者也有肌肉力量完全恢复。 因此，准确定义肌松残余不仅需要采用客观性肌松监测（TOF比0.9-1.0），也需要对每个患者进行临床评估。 Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 综合监测方法 8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 622–6. 缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素 100 80 60 40 20 0 残余阻滞的发生率 62% 100 80 60 40 20 0 使用比例 2% 6% 定量监测 拮抗剂 8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 622–6. 缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素 100 80 60 40 20 0 残余阻滞的发生率 3% 随后的10年里，恢复室内残余肌松从62%降到3% 100 80 60 40 20 0 使用比例 60% 42% 定量监测 拮抗剂 加速度监测从2%到60% 拮抗剂6%到 42% 基于已有的临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性建议： 1. 规避残余肌松总则 ? NMBDs 只用于需要的患者，剂量根据手术、患者个体及病情而定； ? 应避免使用长效 NMBDs (如 pancuronium) 。中效NMBDs需合理使用； ? 临床检查肌肉功能（抬头，咬合、握力、潮气量等）不是可信的肌松恢复指标； ? 需用客观肌松监测法（定量）来确认残余肌松 9Anesth Analg 2010;111:129 –40 2. 临床监测规则 ? 使用客观监测法（定量）； ? 外周神经刺激器的输出电流至少是30 mA； ? 应考虑外周肌（拇指内收肌）和中心肌