《脑血管病诊治》ppt课件.ppt

* * * * ⑤痫性发作 常见全面性强直-阵挛发作局灶性发作 安定10~20mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠15~20mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例) (5) 并发症防治 治疗 * * ⑥中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.5~15.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg, i.m i.v, q6h~12h 缓解后100mg, 2次/d (5) 并发症防治 治疗 ⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬) 勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d (5) 并发症防治 治疗 挽救重症患者生命促进神经功能恢复 手术宜发病6~24h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 2. 外科治疗 治疗 ①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等 ②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室脑池受压消失 脑干受压急性阻塞性脑积水征象 ③重症脑室出血导致梗阻性脑积水 ④脑叶出血, 特别是AVM所致占位效应明显者 (1) 手术适应证 治疗 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病 (2) 手术禁忌证 治疗 ①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) ②开颅血肿清除术: 中线结构移位初期脑疝 ③钻孔扩大骨窗血肿清除术 ④钻孔微创颅内血肿清除术 ⑤脑室引流术(脑室出血) (3) 常用手术方法 治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)心理支持 3. 康复治疗 治疗 预后与出血量\部位\病因全身状况有关 脑干\丘脑大量脑室出血预后差 预后 第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH * * 临床表现 动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛 约1/3患者发病前数日数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血 动静脉畸形破裂头痛常不严重 发病诱因--激动\用力\排便等 血压急骤上升 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃ 短暂意识丧失, 伴呕吐\畏光\项背下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡 脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP↑眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状 2~3w自行消失 临床表现 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血 临床表现 ②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d --死亡伤残的重要原因 确诊用TCD DSA ③扩展至脑实质内的出血 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语 ⑤5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 ④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断 临床表现 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环 血管痉挛等 4. TCD监测SAH后脑血管痉挛 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊 断 临床确诊SAH CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床4~6w 避免用力排便\咳嗽情绪激动引起A瘤再破裂 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症 治疗 1. 内科治疗 (2) ICP增高 20%甘露醇\速尿白蛋白等 若