《脓毒症进展》ppt课件.ppt

EGDT：Early Goal-Directed Therapy 早期目标导向治疗（6小时内目标）： ①中心静脉压（CVP）8-12mmHg； ②平均动脉压（MAP）≥65mmHg； ③尿量≥0.5ml/（kg·h）； ④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%（1C）。 EGDT子目标 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标。 EGDT的来世今生 EGDT的重要性 严重脓毒症和脓毒性休克指南 7.5年间SSC指南的依从性和死亡率 SEPSISPAM：65-70mmHg vs 80-85mmHg SEPSISPAM 结论 感染性休克患者高（80-85mmHg）的目标复苏血压和低（65-70mmHg）的目标复苏血压在28天和90天死亡率上没有统计学差异。 高（80-85mmHg）目标组有更高的房颤发生率。 慢性高血压患者，高目标血压组相对低目标血压组的肾替代发生率较低。 EGDT vs 常规治疗组 ProCESS 多中心RCT（美国） 1351例 EGDT协议方案 标准治疗协议方案 普通治疗 ProCESS结论 EGDT协议方案不能改变急诊室诊断的脓毒性休克患者的预后。 ARISE n engl j med 371;16 october 16, 2014：1496-1506 ARISE结论 EGDT协议方案不能改变急诊室早期脓毒性休克患者的90天全因死亡率。 EGDT组需要更多的液体、升压药物、红细胞输注以及多巴酚丁胺。 ProMISe：EGDT vs usual care ProMISe结论 对于早期发现并接受静脉抗生素和充分液体复苏的感染性休克患者，根据严格的EGDT协议方案进行血流动力学治疗不能改善预后。 EGDT组使用更多的液体、血管活性药物、红细胞，并有更差的SOFA评分，在监护室停留时间更长。 TRISS试验结论: 高输血门槛不能降低脓毒性休克患者的90天死亡率和缺血性事件。 高输血门槛需要更多血制品。 结论要点： 2015.4.22 早期（E），目标（G），目标导向（D），治疗(T) 常规目标：血压、尿量？ 乳酸？ 床边心血管B超？ PLR和液体负荷试验？ HCO3-? BE？ CVP＆ScvO2? … .. . 结论： 协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于非协定方案，治疗应进行临床综合评估。 作为狭义的以CVP、ScvO2为目标之一的EGDT的时代慢慢走向终结。 广义的EGDT：早期发现、早期诊断、早期治疗必将继往开来，需要我们求索更合适的指标来作为我们的目标。这也是我们急诊医学和重症医学努力探索的方向！ n engl j med 372;14 april 2, 2015：1301-1311 n engl j med 372;14 april 2, 2015：1301-1311 n engl j med 372;14 april 2, 2015：1301-1311 几个研究的差别 试验组：EGDT协议方案 对照组：不强制放置CVP、监测ScvO2指导使用强心药和输血 Intensive Care Med 08 May 2015 META：死亡率 Intensive Care Med 08 May 2015 TRISS试验:输血门槛 高 vs. 低 N Engl J Med 2014;371:1381-91. 子项目：血红蛋白目标 ≥7g/dl vs ≥9g/dl 多中心 998例患者 N Engl J Med 2014;371:1381-91. （1）感染性休克的第一步治疗是及时地处理疑似或明确的感染。 （2）协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于非协定方案，治疗应进行临床综合评估。 （3）大量晶体液或白蛋白被建议用于感染性休克的治疗，但羟乙基淀粉溶液可能带来较差的结局。 Company Logo 怎么办？ 5、应用升压药物维持MAP≥65mmHg 6、如果初始液体复苏后仍有持续低血压或乳酸增高患者，应根据表1重新评估容量状态及组织灌注指标。 （表1：生命体征、心肺B超、毛细血管再充盈时间、脉搏及皮肤或以下两项指标：CVP、SCVO2、床边心血管B超、PLR或液体负荷试验） 7、重新评估初始乳酸增高患者的乳酸浓度 5、应用升压药物维持MAP≥65mmHg 6、如果初始液体复苏后仍有持续低血压或乳酸增高患者建议： a）测量CVP b）测量SCVO2 7、重新评估初始乳酸增高患者的乳酸浓度 6h 1、测定乳酸水平 2、