《腹水鉴别》ppt课件.ppt

腹水的鉴别诊断与治疗 附一医院消化科 吴 婷  腹水是一种常见的临床症候，病因很多，常相互影响。腹水可以单独存在，亦可为全身性水肿的表现之一。疾病一旦并发腹水，常提示疾病的严重性。 腹水处理程序应包括：（1）确定腹水的存在；（2）鉴别腹水的性质；（3）明确腹水的病因；（4）制定腹水的治疗原则和措施。 一、确定腹水的存在顽固性腹胀常预示腹水即将出现。腹水的理学检查可采取不同的体位和方法，少量腹水可采取肘膝位叩诊；叩诊移动性浊音阳性，则表示腹水量达1500毫升以上； 腹水还可通过放射、CT、和超声检查确定。超声检查可靠而灵敏，可检出少至100毫升的腹水，并能提示诊断性穿刺的部位及鉴别包裹性或游离性腹水。 二、鉴别腹水的性质鉴别腹水是漏出性和渗出性以及区分腹水为良性还是恶性的方法很多，一般分创伤性（腹腔镜检查、手术探查等）检查和非创伤检查两大类 腹水化验检查的各项指标在不同病因的腹水中有较大重叠，宜综合临床各项检查进行综合分析，方能得出较正确结论。 （一）腹水的一般检查方1．腹膜腔穿刺（1）腹水肉眼观察 混浊——感染 乳状——乳糜性 血性——癌肿、损伤 （2）腹水常规检查  细胞计数和分类 比重 白蛋白定性、定量 涂片革兰氏染色 腹水细菌培养 血清-腹水白蛋白梯度(SAAG):以SAAG11g/L为临界值 诊断有门脉高压，准确率 达 92~98%，梯度越大，门脉高压越高。   SAAG11g/L —— 多见于  肝硬化、酒精性肝病、 Budd-Chiari’s综合征、 心衰、门静脉血栓 SAAG11g/L —— 多见于腹 腔内肿瘤、结核性腹膜 炎、 胰性腹水、结缔组织疾病 所致浆膜炎、肾病综合征、 胆源性腹水等 既有门脉高压，又有其他原因，诊断“混合性腹水”，约4%，应注意综合判断。 （3）腹水特殊检查怀疑恶性腹水——细胞学检查、  染色体、AFP、CEA、FN怀疑结核——腹水TB-PCR、  腺苷脱氨酶(ADA)等 腹水胆固醇、腹水胆酸  2 ．腹腔镜检查   腹腔镜是诊断腹膜疾病如  区分癌和结核的最佳手段  三、腹水的病因门静脉高压 肝硬化  急/亚急性肝衰竭 充血性心力衰竭  缩窄性心肌病 Budd-Chiari综合征 (肝静脉和/或下腔静脉阻塞） 门静脉阻塞 非门脉高压 恶性疾病（腹膜、肝脏等） 结核性腹膜炎 肾原性 肾病综合征 血透相关性内分泌疾病 黏液性水肿 Meigs综合征  卵巢刺激综合征 胰性腹水胆漏腹水尿性腹水肾原性系统性红斑狼其他  以上各种病因中 肝硬化最为常见（80%-85%）， 重症肝炎、肿瘤之次（10%）， 其余病因在10%以下。 四、腹水的诊治（一）门脉高压性腹水的诊治 腹水的出现经常是慢性肝病失代偿的最早征象之一，常提示门脉高压和 一定程度的肝实质衰竭的存在。 1. 诊断：慢性肝病的临床及辅助检查证据。SAAG11g/L，表明继发于门脉高压症；若SAAG11g/L，则表明腹水多由其他原因所致，应进一步检查，寻找有否合并自发性腹膜炎、结核、肿瘤。  2．治疗：（1）限制钠、水的摄入：  氯化钠2g/d为宜，  每日水的摄入不超过1000ml  （2）利尿：安体舒通60~100mg/d，仍不显效可联合使用速尿或双氢克尿噻。最大剂量为400mg/d的安体舒通和160mg/d的速尿，如果对上述治疗无效则认为利尿治疗抵抗。 3）输注白蛋白、鲜血或血浆： 一次用量不宜过大，滴速要慢 （4）放腹水：对利尿治疗失败的病人可用机械方法去除腹水。抽去腹水每次4000~6000ml，同时静脉内给予白蛋白40~60g。 腹水浓缩：将自身腹水浓缩  后回输，但有感染的腹水不