《贲门癌》ppt课件.pptVIP

治疗 迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌首选治疗，是以外科手术治疗为主的综合治疗。因为其组织学为腺癌或黏液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。 1.手术治疗 (1)贲门癌手术适应证： ①经X线、细胞学及内镜确诊。 ②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检查除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水。 ③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器并发症。 从解剖学上说，贲门与肝、脾、横结肠、胰、。 治疗 肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜诸多脏器相邻，又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿胃大弯及小弯两条主要通道扩散，还可在胃壁内浸润，甚至达到全胃，因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程。应用发泡剂双重对比造影，可以清楚显示肿块、软组织影、黏膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等，但X线改变常要比实际情况轻。应用腹部CT，可以了解肿物与周围器官之关系，但是比较食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判断不正确，如CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连；CT认为与胰无关，但开腹发现肿瘤与胰浸润粘连成团。 治疗 CT有助于发现肝转移，但对局部淋巴结转移的判断就不太准确。总之，在术前判断贲门癌之发展程度，估计其切除可能性等是一件相当困难的事，是临床到目前尚未解决的难题。为了不使病人失去治疗机会，腹部B超、CT以及食管胃造影等检查虽有阳性发现，除非确证已有广泛扩散转移，都应给予探查，争取切除病变并恢复消化道连续性。 (2)常用的手术方法： 有近侧胃次全切除术，适用于贲门部肿瘤体积不大，沿胃小弯侵延不超过其全长的1/3时。 治疗 肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时，需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供。全胃切除后缝合十二指肠残端，作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合，同时行空肠空肠侧侧吻合术；或者是Roux-Y食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除的同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。当肿瘤生长过于广泛无法切除时，为缓解病人的吞咽困难症状，改善生活质量，选择姑息治疗如胃(空肠)造瘘术或是转流手术。 治疗 发生残胃贲门癌可行食管残胃全部或部分切除，食管残胃或食管空肠弓下吻合术，也可行食管空肠Roux-Y吻合术。 (3)常见手术后并发症： 有肺部感染、脓胸、纵隔内出血、吻合口瘘、吻合口狭窄、膈疝等。预防要做到术前全面评估，准备充分，术中要解剖清晰，操作仔细，术后预防应用抗生素及加强护理。 2.放射治疗和化疗 因为贲门癌组织学为腺癌或黏液腺癌，对放射治疗敏感性较食管癌差，化学治疗效果也甚微。单纯放疗很少，多与手术治疗或化疗相结合。 治疗 食管癌术前放疗能提高切除率，术后放疗对有淋巴结转移或外侵这可提高生存率。放疗和化疗相结合对不能手术的晚期患者，也可获得较满意的疗效。放疗剂量和范围根据病理情况而定；化疗多以联合化疗为主，敏感药物有： 氟尿嘧啶、表柔比星(表阿霉素)、丝裂霉素和铂类等。 预后 预后 大约1/4是Ⅰ期(24.1%)，3/4是Ⅱ或Ⅲ期(75.9%)，其5年生存率Ⅰ期为43.9%，Ⅱ期为12.8%，Ⅲ期为11.9%。Ⅰ期与Ⅱ、Ⅲ期之间的差别有显著的统计学意义。本组切除病例中76.5%(512/669)病理证实有淋巴结转移。肿瘤医院胸外科的临床研究还发现，淋巴结转移的数字多少与预后有关，无淋巴结转移之相对危险度(RR)为1时，1～7个淋巴结转移时RR增加2～3倍，超过8个淋巴结转移时RR增加上千倍。这个情况与在食管癌手术后的预后与淋巴结转移相关情况相似。 预后 可见提出将按数目分级的转移淋巴结(N因素)与肿瘤浸润深度(T因素)聚类，是反映晚期贲门癌术后远期疗效的良好指标(EORTC，1985)。 当肿瘤生长过于广泛无法切除时，姑息治疗如胃(空肠)造瘘术或是转流手术皆无法延长病人寿命。胃造瘘术的平均存活期比单纯探查的还要短(表3)。食管胃转流手术可以缓解病人的吞咽困难症状，改善生活质量，应该在术中优先考虑实施，除非病人情况已不允许作转流手术。能行转流手术者最好不做造瘘术。 预后 预后 置管术一般不能延长病人寿命，只能起到短期改善生活质量的作用。有些病人在置管后可能辅以放疗，但效果不佳。 近年来反映机体免疫状态和其他机体防御性反应的病理形态改变已被人们重视，已经发现： ①癌旁和引流区淋巴结的免疫反应，如为滤泡增生或淋巴增生，其预后比无改变或衰竭型的好。癌四周有淋巴细胞反应或纤维包裹的比无反应或无包裹的好。②癌的组织学类型是决定预后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ级腺癌手术