病人镇痛镇静管理课件.ppt

ICU病人镇痛镇静的管理 终点目标 贷款的 病 例 男性:XXX. 52岁. 诊断:破伤风; 10月20日转入ICU. 第1-3天:咪唑安定持续泵入5-10mg/h. 2%丙泊酚3-5ml/h. 第4-5天：安定10-30mg/h。 冬眠灵50mg-非乃更50mg 病 例 阿曲库铵 15mg/h， 第6-7天：咪唑安定15mg/h。 第8天：逐渐减量停药。停药3小时后病人呼之能应。 总量:咪唑安定1200mg,2%丙泊酚4000mg。 镇静的必要性 国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。 故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 焦虑的原因 术后疼痛而镇痛不充分 各种引流管、监测导管及监测导线带来的不适 频繁的刺激（生命体征的测量、翻身拍背、缺乏活动、频繁询问） 焦虑的原因 -持续的灯光和噪音（来自仪器的报警,设备及医护人员） -缺乏家属的关爱和对自身疾病的担心等，导致不能入眠或睡眠受干扰 躁动的原因 极度的焦虑、谵妄、药物的副作用（戒断反应）及疼痛、内环境紊乱（低血压、低氧血症）等 并非所有焦虑的患者都有躁动 躁动的有害影响 -导致人机对抗 -增加患者耗氧量 -无意的拔除装置和导管的危险 谵妄的发病率、危险因素和后果 发病率：764个SICU病人中谵妄发生率31.8%, 危险因素：高血压、酒精中毒、严重并发症、镇静、镇痛等， 结果：住院日延长、死亡率增加（26.7%)。 Intensive Care Med（2007）33：66-73 面临问题 ?镇静镇痛的个体差异; ?不同呼吸机模式下的镇静镇痛掌握； ?不同疾病对镇静镇痛的反应； ?镇静镇痛的持续时间。 患者的预后带来直接的影响。 机械通气病人的镇静 镇静技术已在ICU广泛使用，尤其是对接受呼吸机治疗的病人。镇静的目的是解决气管导管、气管内吸引带来的不适和疼痛及呼吸机的不同步等。增加病人的舒适感，更好地耐受ICU的环境。 机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。 Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6 镇静的临床结果分析 1996-2002年 ICU有创和无创机械通气病人 Update in intensive care medicine 2004；137-142。 结 果 使人信服的是药物的正确选择和有计划的实施镇静可以减少机械通气时间和ICU停留时间。 Brook AD.Crit Care Med.1999.27;2609-2615. Kress J.NEGL J Med.2002;342:1471-1477. 丹麦的调查 用问卷调查方式,回答率81%，了解丹麦ICU机械通气病人的镇静镇痛实施情况，比较1997-2003年的差别。 Intensive Care Med 2006;32:60-66. 呼吸模式 以往镇静镇痛为了强制病人耐受人工气道，而支持通气模式使病人对呼吸机的依从性更好。 不同疾病 COPD、心功不全和脑外伤镇静镇痛明显减少，还需更正确的评价这些病人的疼痛问题。 药物选择 镇静药物的选择趋势苯二氮卓类转向丙泊酚，吗啡转向了芬太尼，镇静治疗中的呼吸抑制在2003年明显减少。 Intensive Care Med 2006;32:60-66. 深度镇静（deep sedation） (1). 保护性反射消失 (2). 没有能力自我保护呼吸道通畅 (3). 对各种刺激无反应 清醒镇静（Conscious sedation） (1). 保留各种保护性反射 (2). 患者有能力维持呼吸道通畅 (3). 生理刺激有正常反应，以及语言 呼唤有反应。 Remifentanil vs Fentanyl 一项双盲、随机、对照研究： 病例152例，ICU 机械通气支持12-72小时。 实验方法： 瑞芬太尼组（N=77）:9 ug/kg/h 持续输注； 芬太尼组（N=75）：1.5ug/kg/h 持续输注； 达不到满意镇静评分,追加0.5mg/kg/h丙泊芬 结 果 结 论 使用瑞芬太尼和芬太尼镇痛，绝大部分病人不使用丙泊芬可以达到满意