病例讨论《重症肺炎后上消化道出血》课件.ppt

病例讨论重症肺炎后上消化道出血 普外二科 Contents 病史介绍 入院时情况 辅助检查 辅助检查 初步诊断 1.重症肺炎　 2.脓胸（化脓性胸膜炎） 3.败血症并全身炎性反应综合征 4.多脏器功能受损 【诊治经过】 　患儿入院后经加强抗感染治疗（去甲万古霉素、泰能），甲基强的松龙冲击,加强气道管理（雾化吸入、振动排痰、化痰药物等），缓解支气管痉挛、改善通气（氨茶碱维持），氧疗，免疫功能调节（丙种球蛋白、血浆、白蛋白），注意液体量（保护心功能），保证内环境稳定，速尿和甘露醇脱水治疗，保护脑细胞，改善中毒性脑病，改善心肌血供治疗后，患儿病情好转。 【病情演变】 病情演变 　2009-03-24 19：20 (入院后20天) 　患儿经胃管引出鲜红色血性液体80ml，患儿神志清楚，精神紧张，R23次/分，P138次/分，BP由19：00的116/76mmHg下降至19：20的97/51mmHg，双肺呼吸音清，心律齐。立即给予胃管内注入去甲肾冰盐水100ml后夹管。同时监测血压、脉搏变化，急查血常规、输血2u、备血2u，给予止血、输血治疗。 院内会诊意见 1.诊断 　　引起上消化道出血原因　 　　应激性溃疡 ？ 　　贲门黏膜撕裂综合征？ 2.处理： 　短时间内血压急剧下降且不稳定，为进一步明确出血原因，根据病因，及时给予对症治疗，挽救患儿生命，与患者家属协商后，家属表示要求手术，遂决定急诊行剖腹探查术。 手术治疗 手术方式 术中诊断考虑应激性溃疡，决定行胃部分血管离断术。 缝扎胃右动脉及胃左动脉分支。 应激性溃疡无标准的理想术式，应以尽量减少手术打击而又能有效止血为原则。 迷走神经切断、幽门成形及胃切开止血。 胃除血管术。 迷走神经切断加胃大部切除。 全胃切除术。 病情演变 2009-03-26 23:30 （术后第二天） 　 患儿于21：25经胃管引出鲜红色血性液体30ml，患者神志清楚，精神紧张，R23次/分，P123次/分，BP121/71mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，腹部腹带加压包扎，置有腹腔引流管一根，固定引流通畅，引流出少量血性液体。腹平坦，手术切口不红，无渗血。经补液，胃管内注入去甲肾冰盐水20ml。床边心电图示窦性心动过速。于21：45经胃管引出鲜红色血性液体50ml。心电监护示R22次/分，P126次/分，BP117/74　mmHg。为明确出血原因再次院内会诊后急诊行血管造影检查。 腹腔动脉血管造影（第一次,3-26） 腹腔动脉血管造影（第一次,3-26） 目前诊断和下一步治疗 3-27院内会诊意见 诊断：上消化道出血考虑为应激性溃疡加血管畸形综合原因所致 处理：抑酸及生长抑素，泵入垂体后叶素，口服凝血酶 【病情再次恶化】 2009-04-1（术后第7天） 　患儿于14：20呕出鲜红色血性含暗红色血凝块300ml。R26次/分，P140次/分，P58/41mmHg。双肺呼吸音清，心律齐，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，手术切口不红。 患儿转入ICU后于16：30再次呕出鲜红色血性液300ml，伴血压下降，患者神志尚清楚，R28次/分，P143次/分，BP68/41mmHg。双肺呼吸音清，心律齐，双肺呼吸音清，心律齐，给予输血，输血浆，无输血反应。再次院内会诊后立即介入放射科行第二次血管造影检查。 腹腔动脉血管造影（术后第7天、第2次,4-1） 腹腔动脉血管造影（术后第7天、第2次,4-1） 腹腔动脉血管造影结果 贲门部血管畸形 胃左动脉分支栓塞治疗后出血停止 胃左动脉分支栓塞治疗后出血停止 随访 随访至今患儿未发生呕血及便血 讨 论 诊断方法 核素扫描 血管造影 内窥镜 胶囊内镜 剖腹探查 病灶处理 完全腔镜下手术 ——微创效果最佳 辅助小切口行肠段切除 ——脐孔扩大作切口较美观 腹腔镜技术 微小入路 直观清晰 兼顾诊治 ——新的解决方案？ 腹腔镜探查效果评价 兼具诊断和治疗价值的新方法 讨论该病例的启示之一 上消化道出血是普外科常见病及多发病，同时也是其它专科疾病诊治过程中容易发生的突发事件。其病因多不清楚，且不容易诊断。手术与否及是否能够通过手术达到止血的目的，都有很大的不确定性。值得各个专科医师关注。 消化道出血的原因考虑应在关注常见原因的同时还要考虑少见原因，同时也要注意多发原因的存在。 讨论该病例的启示之二 过去，只有保守治疗和开腹手术治疗两种方法选择，现有介入血管造影及栓塞治疗、腹腔镜探查治疗来供我们选择。 介入血管造影及栓塞