病史采集及病案分析课件.ppt

执业医师考试培训（病史采集及病案分析） 湖南中医药大学附一医院 姚欣艳 主诉 患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 要求重点突出，高度概括，简明扼要。 现病史 围绕主诉，记录发病到就诊之前疾病发生、发展及诊治的详细过程。 要求记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。 (l)起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。(2)主要症状、特点及演变情况：准确其体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。 现病史 (3)伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主症的关系 (4)疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗(包括药物名称、用量、用法、效果)。诊断名称应加引号。入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。 现病史 (5)结合中医“十问”，记录目前情况 (6)如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 礼貌是指人们的言谈举止符合尊重他人的道 德要求的行为状态。 尊重他人，至少有以下几层含义： ①诚实友善； ②谦虚忍让； ③热情接纳对方； ④给别人提供可能的、合理的帮助； ⑤不嫉妒别人的优势和利益。 礼节是礼的具体表现形式。 礼仪是各种礼貌要素按一定逻辑或次序组合而成的规范和仪式。 礼=礼貌﹥礼仪﹥礼节 既往史 系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容： (l)既往健康情况。虚弱还是健康。 (2)患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。 (3)手术、外伤、中毒及输血史等。 个人史 (l)患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。 (2)居住环境和条件。 (3)生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 个人史 (4)过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。 (5)其他重要个人史。 过敏史 记录致敏药物、食物等名称及其表现。 婚育史 结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为月经初潮年龄闭经年龄或末次月经时间 家族史 记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况 实验室检查 采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。 辨病辨证依据: 汇集四诊资料，,运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据 西医诊断依据 从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。 入院诊断 中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。 证候诊断(包括相兼证候)。 西医诊断:包括主要疾病和其他疾病。 举例 1．邓某，女，19岁，发热伴咳嗽胸闷2天，根据住院病历要求，回答应如何询问该患者现病史及相关病史？ 答：（1）采集该患者的现病史要询问： ①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况； ②询问发热的时间、程度；咳嗽时有无咳痰，痰的量、色、质、味等情况； ③有无汗出，身重倦怠，尿赤便秘等伴随症状； ④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些相关检查？结果如何？用过何药？如何用法？效果如何？ （2）采集相关病史要询问： ①有无咳嗽、发热等相关病史。 ②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。 2．李某，女，36岁，咳嗽咳痰半月，咯脓痰1天。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？ 答：（1）采集该患者的现病史要询问： ①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况； ②询问咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素；需注意痰的色、质、量、味； ③有无恶寒发热，壮热胸痛，身热面赤，潮热盗汗等伴随症状； ④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些相关检查？结果如何？用过何药进行治疗？如何用法？效果如何？ （2）采集相关病史要询问： ①与该病有关的其他病史：咳嗽、肺痿、肺痨等病史。 ②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。 3．罗某，女，76岁， 反复喘息气促喉中痰鸣70余年，复发5天。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？ 答：（1）采集该患者的现病史要询问： ①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况； ②注意喘息发作的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素，不发作时是否正常。如伴咳嗽有无咳痰，如有痰，需注意痰的色、质、量、味，呼吸困难的特点及加重的有关因素。注意近期发作频率。 ③有无恶寒发热，形寒身热，胸中烦热，呕恶纳呆，胸闷胸痛，自汗畏风，汗出肢冷等伴随症状； ④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些相关检查？结果如何？用过何药进行治疗？如何用法？