病例分析41 ppt课件.ppt

图6 胸部正位片，右上胸壁内缘肿块，轮廓光滑。图7 同图6 病人，CT 示右上胸壁类圆形肿块，密度均匀，相邻肋间隙略见增宽，手术病理诊断为胸膜神经鞘瘤。 胸膜巨大神经纤维瘤伴胸腔积液 肿块不均匀性增强，伴条状细小血管影，内部可见未增强液性密度区，左肺完全受压小张，纵隔右移图l术前强化CT；实性，质韧，大小23 cm x17 cm×10 cm，质量约2 700 g，图2肿瘤大体 脂肪瘤 大多是来自胸膜外脂肪间隙的脂肪瘤突向胸膜面生长。 宽基附于胸壁的长梭形或椭圆形肿物，边缘锐利，均匀的脂肪密度，CT值在-10Hu以下。 胸壁脂肪瘤 脂肪肉瘤 胸膜脂肪肉瘤的发病机制目前尚未阐明，现多认为其起源于间叶组织的残留。 好发于男性，中老年多见 脂肪肉瘤在病理上可分为5个亚型，可以反映肿瘤的分化程度：高分化型(又可分为脂肪瘤样型和硬化型)、黏液型、去分化型、多形型和混合型。黏液型最多见。 CT表现与其分型相关，可表现为脂肪密度肿块（内有分隔）或软组织肿块影，增强扫描分隔及软组织成分有强化。 圈1 x线胸片显示左肺野大片致密影，纵隔心影向右侧移位；图2胸部cT(肺窗)显示左肺野致密影，纵隔心影向右侧移位；图3胸部cT(纵隔窗)显示左侧胸腔见一巨大密度不均的团块灶，呈脂肪密度，并见多个点状钙化：左侧小支气管受压闭塞，肺压缩不张，紧贴于纵隔；纵隔心影向右侧移位（病理：高分化型脂肪肉瘤） 转移瘤 95%以上的胸膜肿瘤继发于肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、恶性胸腺瘤、消化道癌、胰腺癌、肾癌、及卵巢癌等恶性肿瘤。 多有其它原发肿瘤的病史及特征，胸膜呈结节状及块状的增厚，多伴有胸腔积液。 此外，有些不典型的SFTP从影像学对其定位、定性很困难，还需和滑膜肉瘤、纤维肉瘤、巨块型肺癌、肺肉瘤等肿瘤鉴别。患者的一般状况及实验室检查是重要参考，即使如此，仍有诸多情况需依赖病理确定。 胸膜原发肿瘤与肺内肿块鉴别征象 ①胸膜肿瘤在冠矢状位与肺叶、肺段的解剖部位不符，常有跨叶现象。 ②胸膜肿块与胸膜关系密切，发生于叶间裂的肿块的长轴与叶间裂方向一致；③胸膜肿瘤位于肺内时，其形态可酷似良性肿瘤。 ④CT 扫描或MRI 多层面观察有助于病变起源的判断。 小 结 SFTP发病率低，临床症状无特异性，临床医生及影像科医生对此病较为生疏，术前诊断准确率低。 CT增强扫描及三维重建能显示病变内部的特征以及病变与周围组织之间的关系，为术前定位及定性诊断提供很大的帮助，提高术前定性诊断符合率。但最终确诊需经病理组织学及免疫组化检查决定。 图1—3典型病例1：图1胸部正位片显示左侧胸腔内巨大占位性病灶，气管及纵隔，心影右移。图2 CT平扫发现左侧胸腔较大肿物CT值约40—46 Hu，中心低密度区约24 Hu。图3增强扫描后CT值56—98 Hu，中心低密度区30 Hu SFTP CT 见右下胸腔巨大不均匀强化肿物，内见坏死区，边界光滑清楚，推移邻近肺组织 良性LFTP M 39 与临近胸膜成锐角 ， 并伴有钙化斑 恶性胸膜SFP M 30 胸痛 CT显示：密度不均匀，伴有细小钙化点，与临近胸膜呈锐角 手术标本：肿块内可见囊变、出血及坏死组织 与胸膜呈锐角， 有细带状 组织相连 良性LFTP F 54 呼吸困难 ， 杵状指，骨关节肥大病 来源于纵隔胸膜的孤立性纤维性肿瘤 鉴别诊断 一 胸膜肿瘤很少见，最常见的一种是恶性胸膜间皮瘤。其他为从胸膜间皮以外结缔组织发生的肿瘤，包括纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经源性肿瘤及其他肉瘤等 二 胸膜转移瘤 多有其它原发肿瘤病史及特征，胸膜呈结节状及块状的增厚，多伴有胸腔积液。 恶性胸膜间皮瘤（MPM） 来源于胸膜间皮细胞 男性发病率高于女性，50-60岁是一个发病高峰 主要致病因素为石棉接触 胸痛、气短、咳嗽、虚弱、体重下降 组织学分为：上皮样，肉瘤样及混合型。其中，上皮型占50%左右，且恶性程度最低。 按生长方式：局限型和弥漫型两种。 实验室检查：60-90% 血小板增多(大于40万)；贫血；LDH升高 免疫组化：Calretinin（+）、Ck5/6（+）、WT-1（+）。 局限型MPM 多位于周边胸膜，少数位于叶间胸膜。呈扁丘状，圆或椭圆性软组织块，表面光整，也可轻度凹凸不平或分叶状。 肿块与胸膜多数呈钝角，少数可呈锐角，与肿瘤的大小有关，大的肿瘤往往与胸膜呈锐角，小者多为钝角，很少带蒂，带蒂肿块往往呈锐角。肿块与胸膜外脂肪层界面清楚，肿瘤密度均匀，偶可见瘤内钙化（＜5%）。 增强扫