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万古霉素合理使用——文献阅读 隋洪飞 2013年5月 万古霉素合理使用 正确的病人： 正确的药物： 正确的用法： 正确的时间： 正确的途径： 正确的病人 说明书：MRSA及其它细菌所致的感染 对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等多数革兰氏阳性菌包括耐β-内酰胺类抗生素的菌株具有杀菌作用； 对肠球菌属的生长具有抑制作用； 革兰阳性杆菌如白喉杆菌等棒状杆菌； 厌氧革兰阳性杆菌：艰难梭菌，放线菌属，李斯特菌等 对青霉素过敏者 正确的病人 金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管 长期使用抗G-菌作用的药物 院内感染金葡菌80%为MRSA 高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤 化脓性感染 正确的病人 呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸 （英国：支扩和社区MRSA肺炎：利奈唑胺） 心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎 消化系统：腹膜炎 假膜性结肠炎（口服） 中枢神经系统：脑膜炎（英国） 泌尿系感染：复杂尿路感染 妇科、生殖系统：？？？ 皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染 骨关节：骨髓炎、关节炎 正确的病人 不推荐： 轻中度艰难梭菌肠炎 预防：心内膜炎（除青霉素过敏）；外科（除假体植入）；置管患者 中性粒细胞减少发热96h内的经验治疗 1次血培养为凝固酶阴性的葡萄球菌 正确的病人 禁用： 对万古霉素有既往过敏性休克史的患者。 对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史患者。 因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）； 哺乳期妇女 对于肾功能正常者（70-100ml/min），MIC≥2mg/L，考虑其他药物替代治疗 抗菌药物折点 抗菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐药的标准，指具体的MIC值； MIC =4mg/L 治疗失败率60% CLSI 2006年将金黄色葡萄球菌敏感折点降至2mg/L FDA2008年认可 正确的用法用量 指南推荐 其他推荐 用法用量 15-20mg/kg，每8-12h给药1次。MIC1mg/L(IIA) 1-1.5g，q8-12h （70kg） 每次2g 说明书 0.5，q6h 1g，q12h *重症感染 、病态肥胖 ——负荷剂量（UCMC2.5g） 浓度 共识：5g/L 0.5g+100ml 速度 1g1h（共识：10mg/min） 1.5-2g:1.5-2h(IIIB)（给药前给予抗组胺药） 时间依赖性：持续输注并不能更有效地改善患者预后。(IIA) 不推荐万古霉素持续输注（IIA） 说明书：每次60min以上 万古霉素连续输注治疗革兰氏阳性菌感染与肾毒性的风险显著降低有关（J Antimicrob Chemother. 2012 Jan;67(1):17-24.） *重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎），予以25-30mg/kg负荷剂量（1.75-2.1g）（IIIB） 肾功能损伤？ 并非为达到AUC/MIC400这一重点目标设计。 2011-专家共识 UCMC Crcl60ml/min，10-15mg/kg 肌酐清除率 给药间隔 100 q8-12h 60-99 q12h 40-59 q12-24h 15-39 q24-48h 15或急性肾衰竭 给一剂，然后监测血药浓度 （初始剂量24-48h后的随机浓度） 间歇性血液透析 见表 CRRT 负荷：15-25mg/kg（2g）； 维持剂量：10-25mg/kg（2g），q24h 年轻患者、复杂感染、高血液动力学：q8h 50-89岁，q12h 90岁，q24h UCMC 间歇性血液透析：负荷15-25mg/kg（2g） 实际体重 负荷剂量 50-69kg 1000-1250mg 70-89 1500-1750mg 90 2000mg 推荐监测透析前谷浓度 透析前谷浓度 ug/ml 透析后剂量 ABW80kg ABW=80kg 10 1250mg 1500mg 10-17 1000mg 1250mg 18-23 750mg 1000mg 24-28 500mg 750mg 28 NONE NONE TDM 不推荐监测峰浓度减少肾毒性（IA） 非浓度依赖性 万古霉素对金葡菌的活性与其浓度无关，AUC/MIC=400 抽取血液样本：最早第4次给药前（第3次给药后）（IIB） 透析给药后6h TDM 指南 UCMC 表观分布容积变动大（IIA） 血液动力学不稳定 肾功能损伤 肌酐清除率15-40ml/min 肾功能不稳定（恶化或显著改善） 肾功能不稳定 目标浓度15-20mg/