精品山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2012年2月课件_1.pptVIP

病例摘要 患者，女，55岁； 双侧髋区疼痛1年，颜面及全身憋胀3月，加重1月; 2012-2-10入院； 病例摘要 2010年底 双髋区疼痛，以右髋部为主，伴夜间翻身困难； 下腰部困痛，休息后可缓解，活动后无改善； 伴双下肢肌痛、双膝关节疼痛；偶有双足跟疼痛； 无晨僵、关节肿胀、双侧臀区疼痛、双侧腹股沟区疼痛； 病例摘要 2011年初 颈部活动受限； 腰部活动受限； 2011年11月 全身憋胀，以双下肢为主； 2012年1月 颜面及双下肢胫前浮肿，全身憋胀明显，累及四肢，颈部、腰部； 病例摘要 经理疗，效差； 2012年2月就诊于省人民医院 HLA-B27（-）； 血沉：4mm/h； 疑诊为“强直性脊柱炎” ，收住我科。 病例摘要 无口干、眼干，但有牙齿片状脱落； 无关节肿痛、光过敏、颜面蝶形红斑； 无四肢对称性肌痛、肌无力、眶周水肿斑； 无头痛、头晕、视力下降、肢体麻木、间歇性跛行； 无反复口腔、外阴溃疡； 无咳痰、咳血、脓血鼻涕、哮喘、血尿; 病例摘要 既往史：38岁时患“甲状腺功能亢进症”； 2011年4月患“甲状腺危象” 2011年8月行“I131”治疗； 2012年2月复查甲功为“甲减”； 发现白细胞下降约2年； 个人史：（-） 家族史：（-） 体温36.4℃，血压136/71mmHg； 表情淡漠，颜面浮肿，言语缓慢，动作迟缓； 全身未见皮疹；浅表淋巴结未触及肿大； 双侧甲状腺II度肿大，双侧均可触及2×3cm大小结 节，可活动，未闻及血管杂音； 口腔黏膜光滑，咽部无充血； 心肺腹无阳性体征； 病例摘要 脊柱生理弯曲消失，颈椎后突； 脊柱三向活动受限； 胸廓活动度2cm；Schober试验2cm；弯腰指地距30cm，枕墙距15cm， 双侧4字试验（+）； 双肩关节上举、内收、外展均受限，余各关节无肿胀； 颈部、腰部、背部、四肢近端肌肉紧硬； 双下肢可见粘液样水肿； 辅助检查 血常规 辅助检查 ESR及CRP 辅助检查 肾功能、血糖：基本正常 电解质：钙2.15mmol/L,磷1.49mmol/L; 血脂：胆固醇6.86mmol/L，甘油三酯2.01mmol/L； 心肌酶：CK409U/L，余基本正常； 凝血系列：正常； 肝炎抗原抗体系列+HIV+抗TP：核心抗体及表面抗体阳性，余均阴性； 糖化血红蛋白：3.9% 辅助检查 甲状腺功能： FT32.24pg/ml，FT40.40ng/ml， T30.70ng/ml，T4 3.12ug/dl， 甲状腺结合球蛋白190.26ng/ml， 甲状腺过氧化物酶抗体＞1092IU/ml； 辅助检查 辅助检查 颈椎X片： 颈椎退行性改变；椎体骨质疏松，颈椎2-3椎间隙明显变窄，附件部分相连，颈2-3椎体融合； 腰椎X片： 椎体骨质疏松，腰5-骶1椎间隙变窄，提示椎间盘病变； 骨盆正位片： 双髋关节间隙变窄； 骶髂关节CT： 双侧骶髂关节CT退行性变，部分层面可见骨赘形成并有骨性融合。 唾液流率 基础：0ml/min 刺激后：1.2ml/min 泪液分泌试验 左：6mm/5min 右：7mm/5min 辅助检查 治疗经过 左甲状腺素片：25ug，1/日； 维D钙咀嚼片 0.6,1/日； 阿法骨化醇 0.25ug，1/日； 利塞膦酸钠5mg，1/日； 洛索洛芬钠 60mg 2/日； 治疗经过 颜面及双下肢浮肿减轻； 四肢肌肉紧硬明显改善； 颈椎及腰椎活动度略有改善； 双髋区疼痛明显减轻。 病例特点总结 中年女性，慢性病程； 以双髋区、脊柱活动受限、全身憋胀为主要症状； 甲亢近20年，近期发现甲状腺功能低下； 脊柱各方向活动受限； 表情、动作、粘液性水肿；四肢肌肉紧硬； 炎症指标基本正常； 颈椎、腰椎部分椎体相连； 唾液及泪液检查减低；抗a-胞衬蛋白阳性； 拟诊讨论 拟诊讨论 强直性脊柱炎 支持点： 腰椎在矢状面和额状面三向活动受限； 胸廓活动度差； 不支持点： 非炎性下腰痛；