糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识课件_2.ppt

糖皮质激素治疗肾脏病的 专家共识 免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的重要方法。糖皮质激素的应用有严格适应证，使用不当会造成严重的副作用，因此有必要规范糖皮质激素的使用。 一、糖皮质激素的定义 糖皮质激素（Glucocorticoid，GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。 二、糖皮质激素的作用机理 主要包括四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途径不完全相同。小剂量时，糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达，起效较慢。大剂量使用时，则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥作用，起效快 三、糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。 四、糖皮质激素的种类和临床选择 糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。 短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氢化可的松； 中效：生物半衰期12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙； 长效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。 五、糖皮质激素应用的注意事项 有以下情况一般不使用糖皮质激素，包括活动性消化性溃疡、肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术。有以下情况时使用糖皮质激素应严格掌握指征，用药过程中密切随访，及时防治副作用，包括严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)，严重的骨质疏松，严重糖尿病，严重高血压，精神病，青光眼，病毒性肝炎。 六、糖皮质激素的应用方法 1.口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA轴的抑制作用。逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。2.静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d×3天，必要时重复1-2个疗程。 七、激素治疗反应的判断 在肾病综合征时，根据应用激素后患者蛋白尿量的变化判断治疗反应。 ●激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续三天尿蛋白0.3g/24h。局灶节段性肾小球硬化患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效的时间可延长到16周。 ●激素依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周内复发，连续2次以上。 ●激素抵抗：使用足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d??8周无效，局灶节段性肾小球硬化的判断时间应延长为16周。 八、糖皮质激素的副作用 糖皮质激素的副作用取决于剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现副作用。主要副作用包括： 1.肾上腺：肾上腺萎缩，库欣综合征； 2.心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成； 3.中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变； 4.胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡； 5.免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染； 6.皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹和毛细血管扩张等； 7.骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓； 8.眼：白内障，青光眼； 9.肾：水钠潴留，低钾血症； 10.内分泌系统：对内源性垂体－下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病 11.生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。 九、糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用 一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，选择合适的种类、剂量、使用方法和时间。需密切评估疗效、不良反应，根据病情及时调整治疗方案。 适应证1.肾小球疾病 ①原发性肾小球疾病■微小病变肾病(MCD)■局灶节段性肾小球硬化(FSGS) ■膜性肾病(MN)■膜增生性肾小球肾炎(MPGN) ■IgA 肾病和系膜增殖性肾炎(MsPGN)■新月体肾炎  ②继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎(LN) 系统性血管炎(SV)：如 MPA，WG 其它：干燥综合征、类风湿性关节炎、紫 癜性肾炎等 2.肾小管-间质疾病