胃癌的腹膜转移及术中腹腔内温热化疗的临床应用课件.ppt

胃癌的腹膜转移及术中腹腔内温热化疗的临床应用瑞金医院经验及国外研究动向 上海第二医科大学附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所 胃癌的治疗现状 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 外科手术是最重要的治疗手段但切除率低 预后较差晚期病例 5-YR 生存率仅 10%± 术后复发率高 化疗效果不满意 治疗干预对术后复发的影响 合理的胃切除范围----局部复发↓ 规范的淋巴结清扫----淋巴转移↓ 新化疗药物和方案----血行转移↓ ？？？ ----腹膜种植？ 复发类型 病例数 局部 淋巴 肝脏 腹膜 其他 14 000 19% 6.9% 14.7% 50.4% 4.4% --Yonemura 1998 腹膜种植的常见部位 局限于1~2个区域的腹膜转移 腹膜种植的积分 VS0 无腹膜盆腔转移 VS1 转移结节直径1cm VS2 转移结节直径1cm~5cm VS3 转移结节直径5cm Gr I 总分1-3分 Gr II 总分4-6分 Gr III 总分7-9分 Gr IV 总分9分 Gr I术后生存期明显优于其它 Kanazawa University, Japan 2003 腹膜转移的机制研究 经典理论：“种子-土壤学说”、“肿瘤细胞诱陷学说” 分子基础：多种粘附分子、癌基因和抑癌基因的复杂相互作用和链式反应 术后腹膜转移复发的机理 “种子-土壤”学说 “种子”→游离癌细胞 (FCC) “土壤”→腹膜或腹膜间皮下结缔组织 术后腹膜转移复发的机理 免疫学因素 手术野大量纤维素样渗出物→“隔离层” 术后机体免疫力下降 术后腹膜转移复发的机理 分子学因素 损伤的腹膜富含各种细胞因子和生长因子 CD44和β-1整合素促进肿瘤细胞粘附于腹膜 金属蛋白酶（MMP7）帮助肿瘤破坏基质 血管生长因子可能与肿瘤腹膜转移有关 腹腔内游离癌细胞（FCC） 肿瘤浸润至浆膜面 直接脱落 手术过程中触摸肿瘤 手套沾染 切断胃肠腔 含癌细胞消化液污染 血管/淋巴管内癌栓脱落 转移淋巴结内癌细胞穿透淋巴结表面 腹膜的结构 腹膜种植的过程 腹膜转移的检测手段 病史和体检 肿瘤标记物监测 螺旋CT检查 腹腔镜探查 + uPA系统在腹膜转移中的作用 uPA（尿激酶型血浆纤溶酶原激活因子）是重要蛋白水解酶，参与细胞外基质的降解 不同胃癌细胞株uPA的表达差异很大，并不完全对应分化程度，而与腹膜种植能力成正相关 uPA系统的抗体对肿瘤粘附、迁移和侵袭过程均有不同程度抑制作用 喂食uPA抑制剂Amiloride后，裸鼠腹膜种植灶生长明显延迟，生存期延长 胃癌患者腹膜转移病灶中uPA含量显著高于正常组织，对腹膜转移的诊断有一定价值 uPA抑制剂Amiloride抑制胃癌细胞腹膜种植 腹腔冲洗液中肿瘤标记物的表达 48例胃癌巢式RT-PCR法检测腹腔冲洗液和腹膜组织中CEA mRNA，同时行细胞涂片作对照 腹腔冲洗液和腹膜组织中CEA mRNA阳性率分别为39.6%和43.8%，均高于细胞涂片法的27.1% CEA mRNA表达与组织分化类型、浆膜侵犯、浸润深度、淋巴结转移、TNM分期均显著相关 腹膜转移相关基因 多巴脱羧酶Dopa Decarboxylase（DDC） se 87% sp 98% 腹膜转移病例腹腔灌洗液中DDC水平高于对照组50倍以上 联合检测腹腔灌洗液中DDC与CEA mRNA准确度可达94% Kyoto Prefectural University of Medicine, Japan 2004 腹膜转移相关基因 CK20 FABP1 MUC2 TFF1 TFF2联合检测 sp 91%-100% 较常规腹腔灌洗液细胞学检查敏感性提高30% National Cancer Center Research Institute, Japan 2004 腹膜转移相关基因 胸腺嘧啶磷酸化酶（dThdPase）是一种血小板衍生的内皮细胞生长因子（PD-ECGF) 116例胃癌中50例（43.1%）阳性 阳性组复发率46.0%，阴性组复发率7.6% 腹膜复发病例中dThdPase阳性率76.9% Tokyo Women’s Medical University Daini Hospital, Japan 2003 浆膜印片检查 34例可切除肿瘤病例，行腹腔冲洗、浆膜印片和E-ca