全国急性弛缓性麻痹AFP病例分类流程图及监测用表格样.docVIP

全国AFP）病例分类流程图附 AFP病例分类流程图 附 AFP监测用表（样式） 附图： AFP病例分类流程图 附表： AFP监测用表（样式） 表1： AFP病例快速报告记录表 （县、市、省级通用） 接到报告时间： 200 年 月 日 时 报告人： 报告单位： 报告方式： (1) 电话 (2) 自来 (3) 其它 报告内容： 1、一般情况 儿童姓名： 家长/监护人姓名： 性别： （1）男 （2）女 出生日期： 年 月 日 满： 岁 月龄 家庭住址： 联系方式： 2、发病日期： 200 年 月 日 麻痹日期： 200 年 月 日 3、就诊情况 就诊日期： 200 年 月 日 就诊医院： 接诊医生： 麻痹情况（简单描述部位、肌张力、肌力等）： 临床诊断：（1） （2） 是否住院？ （1）是 （2）否 如是，所住医院、病房： 如否，病例现在何处？ 4、标本采集情况 采集日期： 200 年 月 日 200 年 月 日 标本现保存在何处？ 5、处理经过 6、其它情况 记录人： 记录时间： 200 年 月 日 时 表3： AFP病例旬报汇总表 （县、市级通用） 填报单位（章） 200 年 月 旬 报告单位*编号 报告单位名称 报告AFP病例数 本年度累计AFP病例数 报告状态** * 报告单位： 县级报表填写所辖区的AFP监测医院； 市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院。 ** 报告状态： 1－及时报告、2－迟报、3－缺报 表4 ： AFP病例主动监测记录表 填报单位 年 月 旬 访视时间 查阅病例数 发现AFP病例数 已报告AFP病例数 漏报AFP病例数 被访视医生 被访视单位负责人签字 访视人 上 中 下 表5： 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 省级CDC收到本表的时间 年 月 日 T0 □□/□□/□□ 1. 编 号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ b. 调查日期 年 月