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PCI术中冠状动脉损伤并发症及其处置 冠状动脉急性闭塞 多数发生在导管室内，少数发生在术后6～12h，发生率2％～5％。 原因： 冠状动脉夹层，血栓形成，痉挛和其他不明原因。 发生率： 在PTCA时代发生率为2％～11％。 支架年代，发生率1％左右。 急性闭塞的临床表现： 突然发生胸痛见于90％的患者 ST段抬高见于75％的患者 低血压见于20％的患者 室颤和传导阻滞导致的心性猝死见于1％～10％的患者。 处理策略： 原则：稳定血液动力学状态和恢复血运同时进行。 恢复血运：痉挛－硝酸甘油、钙拮抗剂、球囊扩张 夹层－支架 血栓－Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、球囊、支架 稳定血液动力学状态：维持血压和灌注－升压及正性肌力药、IABP 对抗迷走反射 紧急CABG 分类方法： A型：注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双轨，造影 剂无残留。 B型：非持续性造影剂外渗。 C型：持续的造影剂外渗。 D型：螺旋充盈缺损，远端血流减慢 E型：持续充盈缺损，伴血流减慢 F型：充盈缺损伴完全闭塞。 发生率： 冠状动脉夹层是常见的并发症。 Cappelletti报道 造影发现：20％～40％ IVUS发现：60％～80％ Alexandre报道 发生率，在球囊扩张的病变为30％，支架植入的病变为5％～10％。 冠状动脉夹层预后： 造影证实球囊扩张后夹层4％～16％在24h消失，63％～93％在3～6h消失。 支架前时代严重夹层可以导致死亡、MI及急诊CABG等。 处理策略： 无症状、无ECG改变、TIMI血流3级――预后好。 1:长度10mm、管径狭窄30％而且血流正常的夹层可以不处理，2:对于血流正常但是有缺血并发症因素的夹层应放置支架，3:夹层长度20mm的大血管应用支架完全覆盖夹层； 无复流： 发生率差别较大，在0.6%~14%之间，差别大与定义、病变和使用的器械不同有关。 无复流定义为≤TIMI Ⅱ(2-14%)或是TIMI 0-1级（0.6-3.2%） 多见于 静脉桥病变 不稳定病变 使用旋磨和旋切 预防措施： 高危病变支架高压扩张前冠状动脉内应用硝酸甘油或钙离子拮抗剂。 旋磨时冲液应用硝酸甘油或钙离子拮抗剂，或腺苷。Ⅱb/Ⅲa拮抗剂等。 远端保护装置，但多数文献报道可能无用。 冠脉穿孔 发生率在0.15-2.5%. 分型： Ⅰ型：常见，限于动脉外膜下，造影可见局部溃疡状或蘑菇状突出， 多由导丝或旋切装置引起； Ⅱ型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏； Ⅲ型：A型指造影剂流向心包； B型指造影剂流向心室腔或其他部位。 Ⅰ型和Ⅱ型穿孔表现为包裹性，Ⅲ型穿孔表现为游离性。 危险因素： 病变因素：CTO、分叉病变、严重扭曲和成角病变冠状动脉穿孔风险高。 器械因素：应用硬钢丝，顺应性球囊过分扩张，高压球囊或切割球囊扩张，球囊血管直径1.2时球囊扩张，支架经内皮下进入管腔等。 技术因素：TEC、DCA及旋磨等可导致冠脉穿孔。 处理策略： 导丝引起的局限的穿孔多较稳定，保守治疗即可。 球囊、旋切、旋磨和激光等装置引起的穿孔可导致心包出血或心脏压塞，需紧急处理。 手段：停用肝素，近端球囊扩张阻断血流，心包穿刺术，外科修补，抢救成功率27%； 带膜支架成功率71.4%。 发生率：0.1％-0.2％. 诊断：大约55－60％的心包填塞在术后10－20min内发生症状，低血压.X线心影扩大等表现，超过1/3的病人在PCI术后几小时出现临床症状。 处理原则： 迅速解除心脏压塞，如心包穿刺，引流，对出血快且量多的患者，尽可能快手术闭合穿孔的血管。 早期的支架血栓发生率高达3％－12％。 强化抗血小板治疗，支架植入后高压扩张使血栓的发生率降至1％以下。 Orford等报道，1994年7月～2000年4月期间在Mayo Clinic施行的4509例中有23例（0.51%）发生血栓，其中48％的患者死亡。39％的患者出现非致死性心肌梗死。 处理策略： 立即行CAG，术中可应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 再次PCI术后强化抗血小板治疗。 造成原因： 钙化、近端血管迂曲、指引导管支撑差、器械通过困难等是危险因素。