重症患者的营养支持课件_1.ppt

重症患者的营养支持 重症患者的代谢特点 肠外营养 肠内营养 免疫营养 重症患者的代谢特点 引起重症患者代谢改变的原因 神经介质—儿茶酚胺 免疫炎性介质—TNF、IL-1、IL-6 内分泌介质—糖皮质激素、胰高血糖素、 肾上腺素 重症患者的代谢特点 糖代谢 糖异生增加 胰岛素抵抗 糖无氧酵解增加 重症患者的代谢特点 蛋白质代谢 肌肉大量分解 急性期蛋白合成增加 白蛋白、转铁蛋白合成减少 支链与芳香族氨基酸比值下降 重症患者的代谢特点 脂肪代谢 脂肪分解增加 游离脂肪酸增加 甘油三酯增加 推荐意见 重症病人常合并代谢紊乱及营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 推荐意见 只要胃肠道解剖及功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道不能使用或使用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 肠外营养 热卡摄入量（急性期） 既不因营养物的不足造成机体额外的分解，也不因过量的营养物造成机体额外的负荷 总热卡摄入量—20-25Kcal/Kg.day 肠外营养 热卡摄入量（恢复期） 所提供营养物必须超过机体消耗，才能获得能量和氮量正负荷 器官功能已恢复，对营养负荷耐受 总热卡摄入—30-35Kcal/Kg.day 肠外营养 能量需要量估算 公式计算 间接能量测量仪 20-35Kcal/Kg.day基本上可满足需要 推荐意见 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 在应激及代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 推荐意见 重症病人肠外营养时蛋白质的供给量一般为1.2-1.5g/Kg.day，约相当于氮0.2-0.25g/Kg.day，热氮比100-150:1 重症病人应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，热氮比可降至80-130:1 推荐意见 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物的来源，一般占非蛋白热卡的50-60%，根据糖代谢状态进行调整 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50%，摄入量可达1-1.5g/Kg.day，脂肪乳剂应匀速缓慢输注 维生素与微量元素应作为危重病人营养支持的组成成分，创伤、感染及ARDS病人应适当增加维生素C及硒的补充量 推荐意见 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） 肠内营养 营养途径建立 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口 经皮内镜下空肠造口 开放手术空肠造口 经肠瘘口 推荐意见 经胃肠内营养的重症病人应定期检查胃内残留量 对不耐受经胃营养或有返流、误吸高风险的重危病人宜选择经空肠营养 肠内营养 肠内营养制剂选择 胃肠道功能正常——整蛋白为氮源的膳食 胃肠道功能中等低下——短肽类（水解蛋白）为氮源的配方 胃肠道功能显著低下——短肽类、结晶氨基酸为氮源的配方 肠内营养 常见问题 胃储留 呕吐 误吸 推荐意见 危重病人在接受胃肠营养（尤其是经胃营养）时应采取半卧位，最好达到30-45度 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平，并应避免低血糖发生 免疫营养推荐意见 严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂 严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸 添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益 推荐意见 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎及外科大手术后感染性并发症的发生率（B级） 烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益 推荐意见 对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.1-0.2g/Kg.day)(B级） 推荐意见 渡过急性应激期的创伤、大手术、呼吸机依赖等危重病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素 生长激素不推荐用于严重创伤及脓毒症早期严重应激的病人（B级） The End * * *