重症患者营养支持与护理课件_1.ppt

大部分住院患者实际能量消耗低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。 ESPEN指出：即使是肠瘘、烧伤的患者，每日的能量需要也不大于2000 kcal。 危重病人最好按照实际能量消耗供给营养底物，但目前临床实施有困难。 危重症患者能量供给认识 许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖。 早期采取允许性低热卡原则。 控制营养治疗中的高血糖。 来自循证医学的建议 推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。（C级） 营养支持与代谢药物的管理 营养支持途径与选择原则 肠外营养支持 ：parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径 。 肠内营养营养支持 ：enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径 。 静脉营养的发展 60s 脂肪乳发明、经上腔静脉插管进行肠外营养的方法建立。 70s 肠外营养狂热期 80s 肠外营养困惑期---并发症 90s 肠外营养进入合理使用 定义：肠外营养是指营养要素由胃肠道以外途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养。 适应症 胃肠道功能障碍的重症病人； 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； 严重高血糖尚未控制。 肠外营养液的成分 大营养素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。 微营养素：维生素、微量元素。 碳水化合物 碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分 ，每天需要量100g。 严重应激导致其氧化代谢障碍和利用受限。 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。 大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。 高血糖是强致炎介质，胰岛素具有抑炎作用，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平成为免疫调控的一部分。 脂肪乳剂 脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源 ，供给较高的非蛋白质热量。重症患者脂肪供给量1-1.5g/日。 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。 长链脂肪乳提供必需脂肪酸，但亚油酸含量高，抗氧化剂含量低，高代谢状态时，影响粒细胞活性，导致免疫功能下降，代谢过程需肉毒碱转运，肝功能障碍患者代谢受到影响。 中链脂肪乳剂（MCT）不依赖肉毒碱转运，有较高氧化利用率，有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。 脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。 新型脂肪乳制剂 结构型脂肪乳SCT MCT与LCT在同一甘油骨架上进行结构重组形成。氧化速度更快，供能更迅速。 橄榄油脂肪乳 80%橄榄油+20%大豆油构成。富含VitE.单不饱和脂肪酸高，饱和脂肪酸低。 W-3脂肪乳 调节炎症反应，保护微循环以及免疫功能，减少炎症反应及微血栓形成。 最新SMOF配方 大豆油+MCT+橄榄油+ W-3脂肪乳 + VitE 氨基酸 氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，包括各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。 蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2-1.5g/kg?day。热氮比可降至100-150kcal:1gN。 BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。 微营养素 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级） 目前对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。 特殊营养物质 谷氨酰胺：条件必须氨基酸—免疫增强 精氨酸：产生NO。维持肠粘膜微循环 核苷酸：DNA、RNA的前体 ω-3脂肪酸：炎症反应调控 左旋肉碱：消除脂质代谢障碍 来自循证医学的建议 推荐意见：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级） 推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 推荐意见：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g