重症患者的营养支持课件_7.ppt

重症患者的营养支持 中日联谊医院 ICU 王希 正常人的营养膳食特点 重症患者的代谢和营养改变特点 重症患者营养支持的必要性及目的 病人营养状态的评定 重症患者营养支持途径与选择原则 肠内、肠外营养支持并发症及预防 中国居民膳食指南 正常人机体内的元素含量 微量元素占体重比 正常人体内的元素含量 二十世纪医学重要成就 营养支持—营养治疗 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 器官移植 重症患者代谢改变特点 重症患者机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下特别是反调节激素（儿茶酚胺、皮质激素、胰岛血糖素）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，表现为以分解代谢为突出的应激代谢特点。 重症患者营养改变特点 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列 代谢紊乱，体重丢失平均0.5~1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%） 是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因 素。 临床营养支持的必要性 营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后； 及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后； 不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累积能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。 住院病人营养不良发生率 40-50%的住院病人存在营养不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性肠病 50% 恶性肿瘤 85% 危重病人 40-100% 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能； 纠正已存在的营养不良,阻止进行性蛋白质- 热量的消耗,调整和改善病人的代谢状态(包括液体和电解质),减少并发症的发生率和缩短住院日； 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 。 1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。 3、临床无大出血情况。 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗 趋于稳定； 6、胆道梗阻解除。 营养支持途径的选择原则 只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养； 肠内营养不可实施（不能耐受)和肠内营养禁忌的重症病人时才考虑应用肠外营养。 营养支持的分类 营养支持 肠内营养（EN，通过喂养管经胃肠道途径） 肠外营养（PN，经过外周成中心静脉途径） 全营养的概念 肠内营养与肠外营养两途径互补相辅相成 肠外营养优点 肠外营养禁忌症 肠外营养并发症及防治 肠外营养支持应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人包括： 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况 肠外营养支持的途径 1、经中心静脉包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。 2、经外周中心静脉导管（PICC）途径。 首选锁骨下静脉。 肠外营养液成分 碳水化合物 脂肪乳剂 谷氨酰胺 电解质 维生素与微量元素 重症病人营养支持的重要策略： 葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50， 强化胰岛素治疗控制血糖水平。 肠外营养并发症及防治 置管并发症—规范置管。 感染并发症—注意无菌操作，早期发现，必要时 拔除导管及使用抗生素。 代谢并发症—注意血糖监测，输注速度及营养成 分控制。 脏器并发症—尽早EN，终止PN 肠内营养优点 肠内营养禁忌症 肠内营养并发症及防治 胃肠道的生理功能 肠内营养的途径 肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进胃肠道激素的释放吸收 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌滋生 对物质的吸收有一定的选择性 肠内营养禁忌症 严重应激状态，血流动力学尚不稳定。 完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张