_1郑州志愿遗体捐献登记表.docVIP

编号 郑州市公民志愿捐献遗体、器官、组织 申请登记表 申 请 人 执 行 人 电 话 邮 编 登记时间 一、捐献条件 任何人都可以自愿捐献遗体、器官、组织，但都必须遵循三个原则，一是自愿，二是无偿、三是逝世后捐献，并且都需要直系亲属同意。 遗体捐献条件： 1、具有完全民事行为能力的自然人可以捐献遗体。 2、限制民事行为能力人捐献遗体的，应当征得其监护人的书面同意。 角膜捐献条件除了遗体捐献条件外，还要满足以下条件： 1、年龄上： 1-75岁皆可，但最理想的是6-60岁成年人。 2、时间上：死亡至摘除时间：6小时以内最好，12小时为临界值。 3、病史上：十多种禁忌症（白血病、败血病、先天性风疹、帕金森氏病、肌萎缩性侧索硬化、接受人生长激素者、艾滋病或艾滋病高危人群、肝炎、癌症转移、眼部异常等）患者。 器官捐献条件除了遗体捐献条件外，还要满足以下条件： 1、年龄上：并无绝对年龄限制，主要视捐献器官及组织的可用性而定； 2、病史上：器官或组织没有感染艾滋病或其他严重传染病，没有癌症除原发性脑肿瘤者，一般都适合捐献器官； 3、专家评估：专家要评估捐献者器官是否适合移植后，才能进行开展捐献工作。 4、时间上：最佳时间为病人脑死亡3-4分钟之内，不能超过10分钟。 二、常见问题 1、坚持自愿、无偿、逝世后原则。即使填写了捐献志愿书，捐献者不一定非要捐献，可以随时改变自己的意愿；坚持无偿原则，并保证无偿使用，捐献遗体、器官和组织是没有任何报酬的；并且逝世后实施捐献，活体捐献属于犯法行为，特殊情况除外。 2、费用问题 凡捐献者去世后因捐献遗体、器官和组织而产生的费用，均无须家属负担。 3、捐献流程 第一，捐献者到红十字会填写捐献志愿书，工作人员确认完成捐献登记； 第二，红十字会相关工作人员录入相关登记管理系统； 第三，志愿者到达捐献状态，执行人通知红十字会工作人员，开展相关医学论证，实施捐献等工作； 第四，具有资质医院根据原则进行分配，实施移植等工作； 第五，根据家属意愿，开展火化等工作； 第六，捐献者名字刻在新郑公墓纪念碑上，不定时组织志愿者缅怀纪念。 4、能否与受捐者相见 根据人体器官移植条例，捐献者家属不能与受捐者相见，采用“双盲”的原则。 5、捐献者是否需要直系亲属都同意 是，捐献虽然是个人行为，但需直系亲属同意，或者执行人能全权代表其他亲属意见。 6、遗容 对于捐献者，实施捐献后，医疗人员会修复捐献者的遗容。 7、捐献者遗体使用完后火化，骨灰统一撒入纪念园，并在纪念碑上刻上捐献者的名字以做纪念。 志愿捐献遗体申请书 我志愿将自己的遗体、器官、组织无偿地奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现，现已征得我亲属同意和支持，并委托 作为我遗愿的全权执行人。 申请人签章（按手印） 年 月 日 申请人基本情况： 申请人姓名 性别 年龄 民族 籍贯 工作单位及职业 电话 家庭住址 电话 健康状况（如患有疾病，请注明疾病名称）： 是否同意 捐献遗体 （ ） 组织捐 献 （ ） 皮肤眼角膜骨骼肌腱血管、神经心脏肾脏肝脏胰肺小肠 （组织器官选项同意项写是，不同意项写否） 亲属代表意见： 经仔细阅读 的志愿捐献遗体、器官、组织申请书并与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的遗愿，并保证在他（她）逝世后及时通知委托执行人，无条件地执行其遗愿。 签章 年 月 日 同意申请人意见的亲属或挚友登记签名（如无直系亲属请填写有亲密关系的朋友）： 与申请人关系 姓名 性别 年龄 电话 同意申请 签名 执行人： 与申请人关系 姓名 性别 年龄 工作单位或住址 电话 签名