放射卫生技术服务机构资质变更申请表格.docVIP

放射卫生技术服务机构资质变更申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称： （公章） 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 ? ? ? ? 湖北省卫生和计划生育委员会 制 填 表 说 明 1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。 2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3．单位名称、地址等项目要填写全称。 4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。 5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。 6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（如装订成册的可以是骑缝章），复印件需注明“与原件一致”字样。  放射卫生技术服务机构资质变更申请表 申请机构名称 ? 单位性质 ? 申请机构地址 ? 电 话 ? 邮政编码 ? 法定代表人 ? 职 务 ? 专业科室名称 ? 负责人 电 话 ? 工作联系人 联系电话 ? 传 真 ? 电子邮箱 ? 原资质证书编号 ? 资质项目及等级 ? 证书有效期限 年 月 日至 年 月 日 提交资料 □1、《放射卫生技术服