FOLFOX4化疗方案治疗中晚期大肠癌的临床疗效观察.docVIP

FOLFOX4化疗方案治疗中晚期大肠癌的临床疗效观察 临床医学 医学信息 MEDICALINFORMATIONNo.022011?499? 述病理生理过程,增加上述三联征的发生,其危害甚至超过原发伤本身;简 化急诊手术避免了长时间的麻醉,手术的多重打击和长时间的低血压过程, 避免了长时间的脑灌注压下降,脑缺血,更重要的是大大减少了”致死三联 征”的发生. 3.1.2再次手术的意义.外伤造成的脑损害并不是在伤后的瞬间完 成,而是在此后的几小时到几天中发展演化形成.这一重要概念近年来已 得到大量实验室和临床研究结果证实,由于重型颅脑损伤急诊手术往往距 受伤时间较短,合并低血压因素时,最初数小时,脑表面或脑组织局灶挫裂 伤,微小血管损伤,常因低血压及高颅压血肿形成停滞,低血压纠正后,血细 胞渗出,脑损伤区释放酶的副产物,损伤血管壁产生出血,形成术后血肿,密 切观察病情变化,能尽早发现术后血肿,本组发现l5例血肿,占全组近62. 5%.显而易见,及时手术清除血肿或(和)减压术,对减轻脑受压,缓解颅内 压,改善脑功能均有非常重要的意义. 3.1.3部分双瞳散大病人并非脑疝晚期,适用DCS抢救.从本组病例 资料还可见,双瞳散大6例中,存活3例,2例为严重休克所致,均恢复良好, 其中1例曾自主呼吸停止达36小时,抗休克治疗后,病情迅速得以控制,预 后良好.因此,笔者认为,部分双瞳散大病人并非脑疝晚期,而是休克导致 的一种生理极限的表现,更加适用DCS的创伤控制,有积极抢救价值. 32感染预防:术后感染为DCS第2个主要目的.复杂的肠管多处损 伤或合并输尿管损伤,为制止肠液,胆汁和尿液等的外渗,可结扎,钳闭破裂 或断裂肠管的两端而不做修补,吻合或造口.胆道,膀胱和输尿管损伤可置 管引流而不做修补或吻合.较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后,即使 有大段肠管出现血供障碍,也暂不行切除术而留待24～48小时后再处理. 对难以关腹者,为避免腹腔间隙综合征(abdominalcompartmentsyndrome, ACS)可利用补片等修复材料暂时关闭,避免体热,体液丢失和腹腔二次污 染,这也是损伤控制外科的重要目的之一.9j.本组5例采用减张加三升袋 覆盖缝合;19例腹腔填塞纱条,侧壁开孔,术后数天后逐渐拉出,行相应处 理,较好地达到了控制出血,关闭腹腔,防止污染的目的.低姐压原因:重型 脑颅损伤合并低血压发生率高达34%左右.低血压主要有以下几种原因: 合并伤是产生低血压的最重要原因.一般单纯颅脑损伤很少出现低血 压,即使有也多是暂时的,因为ICP增高后的库兴氏反应常出现血压升高, 因而,颅脑损伤合并休克常需考虑颅外合并伤,包括四肢伤,胸腹部伤及骨 盆骨折等.与颅脑损伤有关:脑干损伤累及循环中枢后才出现血压下降. 是重型颅脑损伤晚期的表现之一,即处于脑功能衰竭的晚期.本组病例近 80%有明确的失血证据,因此,对于重型脑颅损伤合并低血压的病例,应首 先考虑合并伤,并重视颅外合并伤的早期诊断及处理,早期有效控制低血 压,尽可能缩短低血压时程是救治成功的关键.液体复苏与出血控制创伤 休克主要是低血容量性休克,液体复苏与出血控制实质上就是创伤救治的 两个方面.在活动性出血未控制前给予液体复苏,如果复苏不足,大量失血 可导致组织器官缺血缺氧,甚至直接引起心脏停跳.倘若大剂量复苏,固然 可使循环趋于稳定,增加组织灌注,但却可能使损伤部位出血增加,大量输 血输液还可引起凝血机制障碍,导致后续治疗的困难.倘若合并颅脑伤或 肺挫伤,晶体输入量更要科学限制,以防脑水肿,肺水肿,甚至脑疝形成.必 要时可使用血管活性药物维持基本血压.在液体复苏的同时,紧急手术,控 制出血是DCS的第一目的.腹腔填塞(abdominalpacking,AP)对腹腔内 未查明原因的出血是最确切有效的措施,进腹后立即按”右上象限一一左上 象限一一左下腹一一右下腹”顺序用温盐水大纱条填塞,再找出血点处理. 以最简单,有效,省时的方法控制出血,尽快纠正休克和减少组织的缺血再 灌注损伤,为后续治疗赢得主动. 3.3重症监护治疗.严重多发伤所致的休克可出现严重的生理功能 紊乱和机体代谢功能的失调,患者出现低体温,凝血功能障碍和酸中毒三联 征,并相互影响,形成恶性循环,导致生理功能的恶化,往往预后极差.I期 手术后,在EICU重症监护生命体征,应重点针对上述三联征.本组经DCS 病人与一般损伤病人相比,反映上述三联征的pH,体温,凝血酶原时间和氧 饱和度无显着差异,而血乳酸水平却显着高于一般损伤组.这表明创伤后 早期实施DCS,在止血救命的同时,也迅速稳定了机体的内环境,避免造成 脏器组织的不可逆损害.Abramson等_lUI发现乳酸水平与病死率之间存在 明显的相关性,酸中毒的程度可以作为复苏效果的一