危急重症病人凝血功能的床旁监测与dicppt课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Fg增多见于高凝状态、也见于烧伤、休克、感染、外科大手术后、恶性肿瘤等之后。 * Fg减少见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化、贫血、低（无）纤维蛋白原血症等。 * （三）纤溶系统的筛选试验 * 1.优球蛋白溶解时间（ELT）　　加钙法为130±4/min（88-366min）。ELT缩短（＜70min）表明纤溶活性加强。见于原发性和继发性纤溶亢进。ELT延长见于纤溶活性降低，如血栓前状态和血栓栓塞性疾病。 * 2.纤维蛋白（原）降解产物（FDP） ※反向血凝法：血清＜10mg/L。 ※葡萄球菌聚集试验（SCT）：玻片法阴性；试管法0-2mg/L。 ※乳胶颗粒凝集法：阴性或血浆FDP＜5mg/L。 * 3、D-二聚体监测定性检测为阴性。ELISA定量检测，瑞金医院正常参考值为0-144ug/L（131±2.5ug/L），老年人明显高于青壮年。 * 在DIC继发纤溶时，D-二聚体血浆水平显著升高，阳性率为93.2%-100%；而原发纤溶性不升高，为两者鉴别的重点。 * 此外D-二聚体升高还见于心肌梗塞、脑梗塞、肺梗塞、DVT、肾小球肾炎、白血病和重症肝病。 * 溶栓治疗中新形成的血栓D-二聚体升高，陈旧性血栓D-二聚体不升高，有助于鉴别和观察疗效。 * （四）小结 * 一般术前的凝血相检查应包括以下项目：血小板计数，aPTT，PT，纤维蛋白原，FDP和D-二聚体（定性或定量）。 * 从以上几项指标可以分析：①高凝状态，②弥散性血管内凝血，③继发性纤溶和原发性纤溶。可作为治疗的大致方向，但它们无助于分析病因，如血友病，血小板功能障碍等。 * 三. DIC的诊断 * （一）病因：　　1.感染性疾病　占36.8%。 （1）细菌 革兰阴、阳性菌（11 ～25％和5 ～14％） 。 （2）病毒 重症肝炎、流行性出血热为主（8 ～15％）。损害内皮、活化血小板和病毒–抗体复合物激活凝血系统。 （3）其它 结核菌，真菌等（0.5 ～3％）。 * 2.恶性肿瘤 （1）造血系统 如急、慢性白血病，恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，真红细胞增多症，原发性出血性血小板增多症等。以急性早幼粒细胞白血病发病率最高。 （2）实体瘤 同济统计以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌和肝癌的发生率最高，宫颈癌、食管癌较低。和日本不同，次序是胆管癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌，肺癌最低。食管癌为零。 临床特点呈亚急性和慢性经过，易反复发生。实验室检查不典型。 * 3.病理产科 （1）重症妊高征 国内统计发生率为10.4％。重度先兆子痫的DIC发生率为2％，子痫为9％。与广泛内皮损伤、血小板活化、纤溶活性降低有关。 （2）胎盘早剥 占产科急性DIC的50％，合并妊高征则更高。 （3）羊水栓塞 少见而危险，约2/3产妇在2h内死亡。由于胎脂、胎粪、绒毛、蜕膜细胞、TF样物质进入母体内。 * （4）死胎滞留 滞留时间超过28d，DIC的发生率增至25％。由变性的胎盘自溶及羊水中的TF类物质进入母体激活凝血。 特点：起病急，短时危及生命；多以阴道大出血和休克为主要唯一的表现，休克与出血不呈比例；DIC发展和分期不明显；临床实验室检查对诊断受到限制；使用肝素有顾虑。 * 　　4.手术和创伤　（1）含有丰富TF器官的手术，在特定的情况下可诱发DIC，如肺、前列腺、胰腺、颅脑手术等。　（2）器官移植如肝移植、肾移植、心肺移植等。　（3）严重创伤如多发性骨折、肢体挤压综合征、广泛严重烧伤、冻伤、电击伤、蛇咬伤及昆虫叮咬伤等。　（4）外科感染。 * 　　5.医源性因素　（1）药物　　　①解热镇痛药如去痛片等；　　②镇静安眠药如眠尔通、异戊巴比妥等；　　③抗癫痫药如苯妥英钠等；　　④抗肿瘤药（大剂量时）；　　⑤某些生物酶制剂如左旋门冬酰胺酶等；　　⑥激素类如甲状旁腺激素、皮质激素、雌激素类避孕药等；　　⑦其它如抗纤溶药、麦角新碱、异烟肼及少数抗生素。 * 　　（二）临床表现　　1.高凝状态（易栓症）多发性微血栓形成；　　2.弥漫型渗血； 3. 失血性休克；　　4. 围血管病性溶血。