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呼吸科:大咯血、介入护理查房_
一般护理 休息 休息 休息 1、适当地卧床休息,病情稳定后可床边活动以利痰液引流,但又保证不因活动而诱发咯血 2、根据不同部位的病变,在饭前做体位引流,同时协助拍背,鼓励患者轻轻咳嗽,每日1~2次,每次为15min。引流完后漱口,记录痰量及性质 3、每日2次进行雾化吸入稀释痰液,以利痰液排出,保持呼吸道通畅,对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。 患者基本资料 姓 名:张培青 床 号:呼吸科C区 性 别:男 年 龄:65岁 住院号:1185151 入院日期:2016.10.5 主管医生:王立红 责任护士:刘红杰 现病史:患者于半月前“感冒”着凉后出现咳嗽、咳痰,就诊于当地医院给予“青霉素”治疗5天后症状缓解,但仍有咳嗽、咳痰。4天前无明显诱因出现大咯血,总量大于500ml,为鲜红色及褐色血块的混合物,无恶臭,伴有发热,36.8℃。1天前无明显诱因再次出现咯血,性质及量同前,遂急诊120于10月5日转入我科治疗。 既往史:支气管扩张20余年。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。无乙肝及结核病史,无预防接种及手术外伤史。无输血史,无药物过敏史。 病史简介 入院诊断:1、支气管扩张并大咯血 2、双肺炎 3、贫血 中间诊断:1、支气管扩张并感染 2、大咯血 3、失血性贫血 4、离子紊乱-重度低钠血症 5、低蛋白血症 出院诊断:1、支气管扩张并感染 2、大咯血 3、失血性贫血 4、离子紊乱-重度低钠血症 5、低蛋白血症 疾 病 诊 断 患者:张培青,男,65岁,汉族,职业:农民。 入院日期:2016年10月5日,入院方式:平车推入。 个人史:吸烟:四十余年;饮酒:偶饮 婚姻生育史:已婚,配偶健康,育有一男二女,体健。 家族史:否认家族遗传病史 护 理 评 估 一 般 资 料 生活状况及自理程度 护 理 评 估 精神、睡眠、饮食差 小便正常 大便为成型黑便 Barthel指数总分:35分 重度依赖 特级护理 生命体征:T36.5℃,P71次/分,R20次/分,血压136/72mmHg。 意识状态:意识清楚 面容与表情:面色苍白,表情平静 皮肤与粘膜:无苍白及黄染,无水肿 头面部检查:未见头部异常活动,眼球无突出,口唇紫绀,口 腔未见粘膜溃疡及出血。 胸廓检查:桶状胸,胸式呼吸存在,呼吸节律规整。无胸膜摩 擦音,心率稍不齐。 腹部体征:腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛 反射:生理反射存在,病理反射未引出 护 理 评 估 健康评估 患者及家属对疾病有零星了解,认为咯血不至于致命,故入院时患者无恐惧、焦虑等情绪。 患者文化水平低,性格温和,信赖医务人员,可积极配合治疗 家庭经济基础一般,夫妻均为农民,为新农合医保,儿子为工人,女儿为家庭主妇,但均孝顺,社会支持系统较好 护 理 评 估 心理社会方面评估 2016.10.5:患者以“支气管扩张并大咯血、双肺炎、贫血”收入院。患者病情重,下病危,遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监测,给吸氧,4L/min.给患者做入院评估及疾病健康教育,嘱其精神放松,积极配合治疗。 10.6:患者咯血,量大于500ml,做好大咯血的抢救准备,垂体后叶素24iu bid 24h维持,嘱患者取侧卧位,随时观察患者生命体征,出现异常及时报告医生,并协助处理。 10.7:患者咳嗽时仍有少量出血,咳嗽、咳痰无明显好转。嘱患者卧床休息,仍取侧卧位,避免用力咳嗽。生命体征尚平稳,相关检查回报,离子紊乱,给予补钠、补钾对症治疗。 护 理 记 录 10.9 5pm:患者大咯血,大于1000ml,调快垂体后叶素,做好抢救准备。 10.10:患者8:45介入室行支气管动脉栓塞术,给患者做术前教育。术后患者安返病房,给患者做术后教育,嘱患者右侧肢体制动,卧床24h,同时观察右侧股动脉穿刺点渗出及血肿,出现异常,及时对症处理。 10.11:患者仍咳嗽、咳痰,无咯血。右下肢股动脉穿刺处盐袋压迫,敷料清洁、干燥、无渗出,以术后24h,撤下盐袋及纱布。 10.13:患者停病危,特级
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