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评价单位 (公章) 项目负责人： 项目名称： 评价人员情况 姓名 从事专业 职称 上岗证书号 职责 建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联 系 人 通讯地址 联系电话 传 真 邮政编码 建设地点 立项审批部门 批准 文号 建设性质 行业类别及代码 占地面积 (平方米) 绿化面积(平方米) 总投资 (万元) 其中：环保投资(万元) 环保投资占总投资比例 评价经费 (万元) 预期投产日期 年 月 日 工程内容及规模 项目由来： 建设地点： 3.技改内容、规模 4.辅助工程 与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题 建设项目所在地自然环境社会环境简况 自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)： 社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)： 环境质量状况 建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、 地下水、声环境、生态环境等) 主要环境保护目标(列出名单及保护级别)： 评价适用标准 环 境 质 量 标 准 污 染 物 排 放 标 准 总 量 控 制 指 标 建设项目工程分析 主要污染工序： 项目主要污染物产生及预计排放情况 内容 类型 排放源(编号) 污染物名称 处理前产生浓度及产生量(单位) 排放浓度及排放量 (单位) 大 气 污 染 物 水 污 染 物 固 体 废 物 噪 声 其 他 主要生态影响(不够时可附另页) 环境影响分析 施工期环境影响简要分析： 营运期环境影响分析： 建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果 内容 类型 排放源(编号) 污染物名称 防治措施 预期防治效果 大 气 污 染 物 水 污 染 物 固 体 废 物 噪 声 其 他 生态保护措施及预期效果 结论与建议 一、结论： 1.工程分析结论 2.环境影响分析结论 3.环保措施可行性结论 4.工程可行性结论 二、建议： 预审意见： 公 章 经办人 年 月 日 下一级环境保护行政主管部门审查意见： 公 章 经办人 年 月 日 审批意见： 公 章 经办人 年 月 日 注 释 一、本报告表应附以下附件、附图： 附件1立项批准文件 附件2其他与环评有关的行政管理文件 附图1项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等） 附图2项目平面布置图 二、如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列1-2项进行专项评价。 1大气环境影响专项评价 2水环境影响专项评价（包括地表水和地下水） 3生态影响专项评价 4声影响专项评价 5土壤影响专项评价 6固体废物影响专项评价 以上专项评价未包括的可另列专项，专项评价按照《环境影响评价技 术导则》中的要求进行。 建设项目环境保护审批登记表 编号: 审批经办人： 建设项目名称 建设地点 建设单位 邮编 电话 行业类别 项目性质 新建 改扩建 技术改造 建设规模 报告类别 报告书 报告表 登记 项目设立部门 文号 时间 控制区 报告书