医学伦理申请书.docVIP

表格名称 科研、技术项目医学伦理申请书 编 码 汕大医附二院伦表4-6 版本号 6.0 汕头大学医学院第二附属医院伦理委员会 医学伦理申请书 □科研项目（立项/课题/论文/其他）、□新技术临床应用 项目名称： 项目类别： □ 国际级 □ 国家级 □ 省级 □ 市级 □ 其他 项目所在科室（专业）： 项目申报日期： 填表说明 一、此表适用于新科研、新技术项目研究方案初次在我院申请伦理评审。 二、科研项目提交至科教科，技术项目提交至医务科，审核通过后再提交伦理委员会审查。 三、请用电脑打印此表，字迹要清楚、工整、不得涂改。 四、请按要求在相应的□栏内划√。 五、本表中如某些栏目内容不能完整填写时，请用A4纸附页。 六、初次报送伦理委员会时需要报送的文件： 1、伦理审查申请书（申请者签名并注明日期）； 2、研究方案【注明版本号（日期）】； 3、知情同意书【注明版本号（日期）】； 4、招募受试者的材料【注明版本号（日期）】； 5、研究者手册（含版本号和日期）； 6、主要研究者专业履历（最新的，签名并注明日期）； 7、项目组研究人员列表； 8、组长单位伦理委员会批件； 9、其他伦理委员会对申请研究项目的重要决定； 10、其他资料（研究病历和病例报告表，受试者日期卡和其他问卷表等）。 上述递交伦理审查资料需申请人签名确认。 项目名称 项目来源 研究科室 项目负责人 联系电话 主要研究者 联系电话 组长单位/合作单位 项目负责人 项目研究起止时间 年 月至 年 月 科室是否有同类新科研项目 是 □ ，目前在研项目有 个 否 □ 研究对象 □人 □人和动物 □动物 □其他（请注明） 标本来源 □血液 □尿液 □组织 □细胞 □其他（请注明） 申报材料（备注：1、2、4必须提交） 1.临床研究方案（或项目申报书，应与报送项目主管部门的申报材料一致） 2.知情同意书（版本号和日期） 3.提供给受试者的书面资料（如受试者须知、调查问卷、受试者日记、招募广告等） 4.主要研究者简历及项目组研究人员列表 5.其他_______ 项目研究方案摘要： 项目申请报告： 研究者责任声明 我将遵循GCP、方案以及伦理委员会的要求，开展本项研究。 项目负责人签字 日 期 科室负责人签字 日 期 以下由科教科/医务科填写 科研/技术项目科学性的审核 1.立题依据是否充分 □是 □否 2.研究方案是否科学、可行 □是 □否 3.主要研究者资质及相应设施配备情况是否符合要求 □是 □否 4.是否有相关工作基础 □是 □否 5.医疗技术分类(该项由医务科填写) □二类 □三类 5.1.二类技术项目处理方式 □备案 □审查 5.2.对于须伦理审查的二类技术项目，由医务科说明理由： 审查决定 □同意立项 □不同意立项 医务科/科教科(盖章)： 日 期： 年 月 日