种植牙协议书.doc

种植牙协议书 种植牙患者须知及同意书 一. 种植牙适应症为身体健康, 18岁以上的成年人, 本人对种植有迫切要求, 经各项临床 检查合格者。 二. 本中心采用的瑞典Straumann种植体是国际上公认的优秀种植系统之一, 具有三十年临 床经验, 其种植体手术创伤小, 安全性高,术后除轻度疼痛,局部肿胀外, 一般无严重反应,但有的患者可能发生感染, 出血, 局部麻木(一时性或永久性), 牙齿损伤, 颌骨骨折, 延迟愈合, 上颌窦穿孔, 口腔瘘等并发症, 感染或排异等原因可导致种植钉松动甚至脱落。 三. 种植牙费用为元, 其中材料费元, (不包括挂号费, 术前术后的各项检查费 及药费在内)。可分两次付费, 第一次手术前费用, (材料费元) ; 第二次修复前,费用 (材料费 元,制作金属费另计)。 如种植手术后种植体因各种原因脱落, 元材料费不予退还。 如患者要求再次种植, 可免除手术费, 其他费用照付。 如手术中发现骨条件不良无法种植的, 仅收取第一次费用%作为手术费, 退回其余费用。 如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术, 费用另外加收。 修复完成半年内, 如上部结构出现问题, 免费修理, 半年后按规定收取材料费及治疗费。 四. 本系统种植治疗过程需要进行第二次手术, 首先植入种植体, 经过3-6个月后达到骨愈 合, 再连接上部修复体, 必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处理。 五. 种植术后局部咬纱布半小时止血, 手术当天勿进热食, 硬食, 保持口腔清洁, 避免剧烈 运动, 术后十天拆线, 原有义齿缓冲, 避免种植区域直接承受负荷。3个月复诊X线片检查, 6个月, 一年按时复诊, 做临床, X线片检查, 确保口腔卫生,定期全口洁牙, 一年后仍需每年复诊一次, 如出现异常情况则应随时就诊。 六. 治疗过程中, 医生可以照相, 录像, 收集有关资料用于学术交流研究, 推动种植学发展。 七. 患者在治疗中与 医生完全合作, 向医生报告过去病史和健康状况.不合作或隐瞒病 情引起的不良后果由患者自己负担。 患者对上述有关种植体的情况已充分了解, 自愿接受手术, 并按规定复诊。 患者签字: 日期: 种植治疗同意书 1、 2、 我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。 医生已向我介绍了有关麻醉、守护及用药的危险及可能出现的并发症和术后反应，如： 肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤、颌骨骨折、目颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程中可能出现的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。 3、 4、 5、 6、 7、 8、 我，，经医生介绍，已经了解了种植手术可能出现的问题，同意由 医生为我进行 种植手术。 患者签名：医生签名： 日期：年 月 日 日期：年 月 日 口腔种植病历 时间： 种植编号： 病历号： X线号： 姓名：性别： 职业： 出生月日： 家庭住址： 电话： 通讯地址： 邮编： 当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施。 我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发生的问题而改变原来的种植计划。 医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间及费用，我可以接受。 我同意医生在整个治疗过程中照相、录象以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。 我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、忌酒及注意饮食、坚持正确刷牙、保持口腔卫生、术后避免外伤等。 我将如实的向医生报告自己的健康状况、即往史、家庭史、如隐瞒愿承担一切后果。 口腔种植专科病历 姓名： 性别： 年龄： 工作单位： 联系电话： 永久通信地址： 术 前 记 录 术前检查： 一、全身健康状况 是否有下列疾病： 心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、消化系统疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症、爱滋病等。 是否经过放疗 是否有夜磨牙习惯 是否吸烟、喝酒、服用镇静剂 二、口腔检查 1、口腔卫生 2、缺牙情况 位置时间原因 间隙咬合义齿修复情况 牙槽嵴高度牙槽嵴宽度 3、邻牙情况 4、软组织情况 5、颌骨、面部及颞颌关节 三、辅助检查 X线检查 全景片：骨质 骨量 牙 片： 血常规： 肝功能： 治疗计划： 修复方式： 种植体数量和植入部位： 手术模板设计： 过渡义齿情况： I期手术 手术日期： 手术医生： 手术助手： 1、手术情况 牙龈厚度 牙槽骨吸收程度